Предистория на здравната реформа в България.
БРИТАНСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ ПОЗНАТО И НЕПОЗНАТО
(откъс)
Проф. Веселин БОРИСОВ, д.м.н., Катедра по социална медицина и обществено здравеопазване при ВМИ – София
Източник: в-к Forum medicus, брой 29/19. 07.1993 г. и бр.30/26.07.1993 г.
…..
2. Реформата на Националната здравна служба
Английската медицинска общественост е единодушна в мнението, че днес се извършва най-радикалната реформа на Националната здравна служба (НЗС) от нейното създаване досега. В историята на НЗС се очертават три фази: фаза на администриране (1948-1974 г.), фаза на планиране (1974-1984 г.) и фаза на мениджмънт (след 1984 г.).
Началото на сегашната реформа на НЗС се ознаменува с публикуването през 1939 г. на правителствената Бяла книга „Работа за пациентите“. Вторият стратегически документ за националните приоритети на реформата е озаглавен „Здравето на нацията" (1992 г.).
Двете главни цели на реформата са определени така:
а) Да се предостави на пациента, независимо от местоживеенето му във Великобритания, по-добро здравно обслужване и по-голям избор на налични здравни служби и лекари;
б) Да се осигури по-висока мотивация и възнаграждение за онези здравни работници, които успешно удовлетворяват местните здравни потребности и претенции.
Ключовите теми на реформата, на които са посветени многобройни публикации, конференции и работни съвещания. са:
1.по-добър избор на лекар от страна на пациента;
2.стандарт и качество на здравните грижи;
3.ефективност и резултати;
4.баланс между правата и отговорностите за здравето;
5.повишаване на конкуренцията в процеса на здравното обслужване;
6.децентрализация и внедряване на пазарни принципи.
Една от остро дискутираните дилеми и критерии на реформата е дали само дейността на здравните институции нараства или резултатите от тази дейност са наистина изгодни за населението. Обобщените анализи показват, че извършващите се промени получават положителна оценка от страна на населението и здравния персонал.
В организационно-технологичен план най-съществената промяна в резултат на реформата е въвеждането на т.нар. вътрешен пазар (или квази пазар) в НЗС. Той се основава на следните принципи:
1.разграничаване на функциите по „купуване“ и „предоставяне“ (продаване) на здравни услуги;
2.районните здравни органи поемат функцията на "купувач". Като агенти на правителството те ще купуват здравни услуги от името на населението в техния район;
3.общопрактикуващите лекари получават правото на собствен бюджет, чрез който също купуват вторична (специализирана) помощ за своите пациенти;
4.различните здравни заведения (държавни, частни и др.) поемат ролята на "продавачи" на здравни услуги;
5.механизмът за реализиране на този пазарен механизъм е договорът за здравни услуги.
Районният здравен орган в качеството на „купуваща агенция“ е задължен да уточни здравните потребности на местното население и да предложи договори на конкуриращи се здравни организации, които ще удовлетворяват тези потребности. В договора се определят обемът, качеството и цената на здравните услуги.
В тези условия технологиите на маркетинга придобиват голямо значение в дейността на НЗС. Здравните заведения в ролята на „продавачи“ предлагат своите пакети за здравни услуги, чрез които информират „купувача“ за структурата на своята дейност, уточнявайки критериите за достъпност, качество, адекватност и социална приемливост на здравните услуги.
Един от ефектите на вътрешния пазар в НЗС е нарастването на ролята и престижа на общопрактикуващите лекари, които получават свой собствен бюджет. С този бюджет те автономно решават от коя болница (държавна или частна) и от кой специалист или болничен консултант да „купят“ специализирана помощ за своите пациенти. Следователно мнението, решението на общопрактикуващия лекар става по-съществен критерий за оценка качеството на специализираната (вторичната и третичната) помощ. На общопрактикуващия лекар се гледа с по-голямо уважение, повишава се неговата професионална мотивация.
Първите стъпки на реформата на НЗС са обект на постоянен анализ и критична оценка. Очакваните реални резултати от внедряването на вътрешния пазар са следните:
а)подобрен медицински (колегиален) контрол на базата на повишена конкуренция между здравните заведения;
б)подобрени възможности за избор на лекар и здравно заведение от страна на пациентите;
в)флексибилност и намаляване бюрократични-те бариери при специализираната медицинска помощ;
г)по-пряка връзка между изпълнението и възнаграждението;
д)повишаване отговорността и отчетността на клиницистите за използването на ресурсите;
е)разширяване и подобряване на мениджърската култура в здравеопазната система;
ж)по-добър баланс между националната и местна здравна политика.
Реформата НЗС не се свежда единствено до внедряването на вътрешен пазар. Пазарният механизъм е инструмент, а не цел на реформата, която включва редица нови стратегически подходи. В частност поставя се съществен акцент върху профилактиката на болестите и промоцията на здравето, върху баланса на личната и обществената отговорност за опазване на здравето, върху ролята на семейството. Преоценяват се в нова светлина някои от съществуващите досега приоритети. Така например броят на болничните легла вече не се разглежда като ключов елемент на стратегическо планиране на национално ниво, а само като един от показателите за наличните ресурси в здравеопазването. Първичната медицинска помощ, изнасянето на повече здравни ресурси и дейности в конкретната жизнена среда, в условията на общината – това е актуалният приоритет в НЗС. В този аспект обяснима е нарастващата координация и партньорство на НЗС и институциите за социални грижи.
Един от съществените моменти в реформата е въвеждането на харта на пациента (създадена върху принципните положения на хартата на гражданите на Великобритания). В този оригинален документ синтезирано са отразени основните права и съответно претенциите на всеки пациент към медицинското обслужване. Публикувана в огромен тираж, хартата на пациента е на разположение в цялата здравна мрежа с оглед максимално и повсеместно информиране на населението относно задължително гарантираните му от НЗС стандарти при получаването на медицинска помощ. По този начин яснотата във взаимоотношенията население-здравна служба става пределна, а изискванията към дейността на медицинския персонал по принцип се повишават.
Здравеопазната реформа във Великобритания е изградена върху една широка концепция, адекватна на комплексността на човешкото здраве и на динамиката на здравните потребности на населението в неговата цялост.
3. Обща медицинска практика
Почти всеки чуждестранен наблюдател остава силно впечатлен от богатата традиция и ефективност на първичната медицинска помощ във Великобритания. Общата медицинска практика заема наистина ключово място в здравеопазната система. Общопрактикуващият лекар е не просто наименование на една от професионалните групи в Националната здравна служба (НЗС) – това е един самобитен, чисто английски феномен, който синтезира в себе си определен тип здравна политика, организационни подходи, професионално призвание и етични норми.
Вникването в стила на общопрактикуващия лекар (наричан все по-често семеен лекар) би могло да ни обясни редица специфични черти на британското здравеопазване като цяло и преди всичко неговата относително висока ефективност и саморегулираност.
Зад цялата сложна структура и многообразие на функциите на НЗС отчетливо прозира нейната уникална базова характеристика: осигуряване на свободно достъпни здравни грижи с ясно и общоприето степенуване на медицинската помощ съобразно конкретните потребности, при което достъпът до болнично обслужване е под изключителния контрол на общопрактикуващите лекари. Последните отговарят за денонощното и целогодишното обслужване на определен списък от избрали ги пациенти от всички възрасти.
В професионалната характеристика на общопрактикуващия лекар фигурират широк спектър компетентности и функции: той осигурява първична и продължаваща медицинска помощ на отделните лица и семействата, като анализира и използва комплекс от физически, психологически и социални фактори за възстановяване и укрепване на здравето. Неговите методи във всекидневната дейност са не само диагностика и лечение, но и профилактика, организация и здравно възпитание. с нарастваща роля на последните.
Традиционният висок престиж и доверие от страна на населението, с които се ползва общопрактикуващият лекар във Великобритания, е напълно запазен и в изменените съвременни условия на сложно специализирана и технизирана медицинска практика. При това неговата професионална мотивация продължава да е стабилна, а в условията на реформата общата медицинска практика дори придоби черти на по-привлекателна професионална кариера за младите лекари.
Този социологичен феномен е трудно обясним за българския лекар. Но не трябва да забравяме, че английският общопрактикуващ лекар е формиран в естествен процес за повече от столетие при друга социална, организационна и културна среда. Това е процес на динамично усъвършенстващо се отношение „лекар-пациент“, при което самото население има друга, no-адекватна представа и претенции за медицинската и в частност за първичната медицинска помощ. Нашият механистичен подход към специалността „обща медицина“ трудно ще формира подобно адекватно взаимодействие. Защото английският общопрактикуващ лекар не е просто механично събирателно на минимални познания по 5-6 медицински специалности, той е обособен тип лекар (даже не само клиницист) с ясно професионално самосъзнание на водеща фигура, на „личен лекар на своите пациенти“.
Параметрите на компетентността и дейността на общопрактикуващия лекар са ясно регламентирани, но в никакъв случай той не играе ролята на диспечер. Многогодишните наблюдения убедително показват, че около 90% от общия обем на медицинските потребности се удовлетворяват в пълен цикъл на нивото на общата медицинска практика.
Като се има предвид, че общопрактикуващите лекари са повече от половината от всички лекари в страната (у нас участъковите лекари са около 17 на сто) и че производителността на английския общопрактикуващ лекар е близо два пъти по-висока в сравнение с тази на нашия участъков лекар, може да се прецени колко значим фактор (икономически, социален и медицински) е общата медицинска практика за ефективността на цялата здравеопазна система на Великобритания.
Почти сто на сто британското население е регистрирано към определен общопрактикуващ лекар. Правото на пациента свободно да избира своя общопрактикуващ лекар е безспорно. Въпреки това интересно е. че само малка част от хората сменят своя лекар (освен поради промяна на местоживеенето). Очевидно взаимодействието „лекар-пациент" е достигнало висока степен на хомеостазис и на естествена саморегулираност.
Когато се говори за статуса на общопрактикуващия лекар, се подчертава, че той е независим контрактьор. т.е. професионал, който самостоятелно сключва договор с НЗС за обслужване на определен контингент. Средният брой на обслужваното от един такъв лекар население е намалял от 2068 души през 1983 г. на 1870 души през 1991 г. Заемането на лекарско място в общата медицинска практика се регулира стриктно със система от критерии и правила. Главни регулиращи органи на този процес са семейно-здравните власти. От 1982 г. всеки, който поема кариерата на общопрактикуващ (семеен) лекар, е задължен да премине обучение по специална учебна програма от минимум три години – две в болнична база и една година в звено на общата медицинска практика.
Една от важните тенденции на общата медицинска практика е разширяващата се форма на групова работа. От една страна, общопрактикуващият лекар може да формира първичен (семеен) здравен екип заедно с някои други здравни професионали – квартални медицински сестри, здравни възпитатели, психиатрични сестри, социални работници, психолози и диетолози. От друга страна, самите общопрактикуващи лекари се сдружават за съвместна медицинска практика. Сега само около 11 на сто от общопрактикуващите лекари работят поединично, необединени с други свои колеги. Най-голям дял от звената на общата практика имат по 3 до 6 общопрактикуващи лекари, т.е. формира се нещо като микрополиклиника (по нашата терминология – бел. моя). с доста висока продуктивност. Но това не са заведения в смисъла и функциите на нашите поликлиники, тъй като там не работят тесни специалисти, а само общопрактикуващи лекари. Системата на заплащане на общопрактикуващите лекари след 1989 г. е изградена върху доста широк спектър от критерии, отразени в специален договор. Новите договори предвиждат например допълнително заплащане за работа в бедни градски райони, в изолирани общини, за лечение на пациенти над 75-годишна възраст, за превантивна дейност и промоция на здравето, за скрининг на деца под 5 години, за малки хирургически процедури и др.
Анализите показват, че в обозримо бъдеще приоритетните принципи на британската обща медицинска практика (особено интегративният подход към личността, екипната дейност и семейноориентираните здравни грижи) няма вероятност да бъдат загубени или пренебрегнати и общопрактикуващият лекар ще продължи да играе централна роля в Националната здравна служба.
БЕЛЕЖКИ:
1.За съжаление не съм запазил предходния брой на вестника и не съм в състояние да публикувам 1-та част от статията.
2.Здравната система на Великобритания от 1948 г. е свързана с името на лорд Уйлям Бевъридж (1879-1963) – директор на Лондонското училище по икономика и политически науки (1919-1937), през 1937 г. оглавява Университетския колеж в Оксфорд, бил е председател на специална комисия, която изготвя година по-късно доклада „Социално осигуряване и други видове социални услуги“ (1941), от 1946 г. ръководи либералната фракция в горната камара на британския парламент.
Да се има предвид, че моделът на лорд Бевъридж не е израз на чрезмерна филантропия. Просто след войната, под влияние на успехите на СССР срещу Третия райх, искането на работническата класа за съветизация на британското общество, в това число и в здравната система са изключително силни.
В годините, когато се наливаха основите на новата система на здравеопазване в България, един от съветите към българските политици и лекари беше да се приеме моделът „Бевъридж“, тъй като е най-близък до съществуващия в страната. Беше предпочетен моделът „Бисмарк“, фен на който във Великото народно събрание беше и д-р Мими Виткова, бивш здравен министър в правителството на Жан Виденов, а днес виден здравен застраховател.
3.Класифициране на здравната помощ според СЗО – Първична здравна помощ (Primary Health Care). Това е жизнено необходима здравна помощ, която дадена страна и населено място могат да си позволят, като при нея се използват методи, които са практични, научно издържани и социално приемливи. Всеки в дадено населено място трябва да има достъп до нея и да участва под някаква форма в нея. Свързаните косвено със здравето сектори също трябва да участват в първичната здравна помощ. Тя трябва да включва обучение и просвета на населението върху водещите здравни проблеми и методи, за предотвратяване и контролиране на здравните проблеми. Сред водещите здравни проблеми трябва да са: храни и хранене; основни санитарни правила и водоползване; майчино и детско здраве; фамилно планиране; предпазване от възникване и контрол на локални епидемични болести; имунизация срещу основните инфекциозни болести; правилно лечение на най-честите заболявания и травми; снабдяване и ползване на есенциалните лекарства. Първичната здравна помощ е централна функция и главният фокус на националната здравна система. Вторична здравна помощ (Secondary Health Care). Специализирана здравна помощ, която се предлага на най-периферно равнище. Примери са лъчевата диагностика, общата хирургия, акушеро-гинекологичната помощ при усложнения на бременността или ражданията, диагностициране и лечение на тежки заболявания. Тази помощ се оказва в районни или общински болници от съответните специалисти. Третична здравна помощ (Tertiary Health Care). Високоспециализирана медицинска помощ, която изисква високо специализирани отделения и персонал със съответната квалификация. Типични примери са неврохирургията и сърдечната хирургия.
4.За съжаление българските здравни реформатори и управленци от 1989 г. и до днес не обичат да четат.
ЛЕКАРИТЕ ОТ ОСТРОВА СА ОТЧАЯНИ
По материали на британския печат
Източник: в-к Forum medicus, брой 29/19. 07.1993 г.
Радикалните реформи, направени през последните години в системата на британското здравеопазване, изпълват лекарите с отчаяние и горчивина, а две трети от специалистите по обща медицина заявяват, че са готови да зарежат професията си. Това са някои от наскоро публикуваните в британския печат резултати от съвместно изследване на специализираните списания „Hospital Doctor“ и „Doctor“. Анкетата е обхванала 5405 лекари по обща медицина във Великобритания.
Половината от анкетираните медици имат нарушен сън. Почти същият брой се чувстват потиснати, а на 3 на сто е минавала дори мисълта за самоубийство.
Една трета от лекарите по обща медицина, навлезли в професията след 1984 г.. съжаляват за това и се надяват, че децата им няма да тръгнат по техните стъпки.
Специалистите по обща медицина - т.нар. J.Р. - се оплакват от заплатите си, от големия обем на работата си (включително административна), от държанието на някои пациенти и от необяснимите според тях правителствени директиви след преустройството на Националната служба за здравни изследвания, станало преди три години.
Голям брой от участниците в анкетата заявяват, че прекаляват с пиенето и имат семейни проблеми.
Ръководен служител в Британската медицинска асоциация определя като „ужасяващи“ изводите на съвместното изследване. Той апелира да се „намали натоварването на лекарите и съпътстващата го бюрократична работа“. Споделил е пред ВВС, че лекарите пo обща медицина преглеждат все повече и повече пациенти и че работното им време страхотно се удължава. А главният редактор на сп. „Hospital Doctor“ Саймън Уорн вижда истински омагьосан кръг в допълнителните работни часове и създадената неотдавна „Харта на пациента“, улесняваща трупането на оплаквания от страна на обществеността.
"Пациентите очакват твърде много от здравната система, когато се консултират със своя J.Р. После се жалват, че не са доволни. Хартата даде всички права на пациентите, „без да даде „възможности а лекарите“ – казва Саймън Уорн.
БЕЛЕЖКИ:
През лятото на 1992 г. бях на курс по здравен мениджмънт във Варна. Лекторите – Е. Уитмор и Дж. Бюлоу твърдяха, че не съществува идеална здравна система, нито идеален модел за финансирането й. Което не означава, че не трябва да се помъчим да усъвършенстваме българския здравен модел, но без популизма на днешните политици от парламентарния и извънпарламентарния сектор.
Няма коментари:
Публикуване на коментар