Предистория на здравната реформа в България
ЦЕНТРОВЕ НА СИЛА В УПРАВЛЕНИЕТО НА ЗДРАВНАТА СЛУЖБА
н.с. Божимир Давидов, к.ик. н.
Източник: в-к Forum medicus, бр.19/11.05.1992
Отговорност и управление
Кой носи отговорността за здравното обслужване и оттук за здравното състояние на отделния индивид, на общността от индивиди (населено място. община и пр.), на цялото население на страната? Дали тази отговорност е ясно определена в съответни нормативни актове? Дали и доколко институциите, носещи тази отговорност, имат управленски. финансови и други необходими ресурси за реализацията на тази отговорност?
В доскоро съществуващият у нас социалистически модел, общата отговорност за всичко, в т.ч. и за горните проблеми, се носеше от държавата. На по-долните етажи на управленската структура отговорността се поделяше между: специализирания държавен орган - министерството (на здравеопазването – с различните варианти на названието му) и местните органи на държавната власт – съветите (окръжни, областни, общински и пр.). Това бяха и двата основни центъра на сила в управлението на здравната служба – независимо от немного ясното диференциране и дефиниране на съответните им отговорности.
Съвременни центрове на сила
Днес, в условията на демократизация, в полето на управлението на здравната служба се появяват нови институции с претенции и реални възможности да участвуват в това управление. Това са например: професионално-съсловните организации (Български лекарски съюз, Български стоматологически съюз и др.). синдикалните организации и др. Във връзка с въвеждането на здравноосигурителната система ще се появят и нейните институции: каси, центрове и пр., които ще имат определени правомощия в управленската сфера. Постепенно се засилва автономизацията на здравните заведения! По примера на страни с развита пазарна икономика може да се очаква появата на сдружения (корпорации, тръстове и др.) на здравни заведения, както и на частнопрактикуващи медицински професионалисти, които сдружения да станат контрагенти на дадена здравноосигурителна институция. Така отделните заведения и техните/ сдружения също ще придобият определени позиции в управлението на здравната служба. Не на последно място; пак по примера на развитите страни [1], се очаква и повишаване на интереса и отговорността на самите граждани за собственото им здравно състояние и медицинско обслужване. Оттук може да се очаква самоорганизация на населението в групи за самопомощ и самообслужване по определени здравни проблеми. Подобни групи ще имат и определен потенциал 6 управленската сфера.
Един кратък сравнителен анализ на позициите на тези нови центрове на сила в някои страни с развити демократични институции ще открои по-ясно предстоящата ситуация.
В Швеция, както и в другите скандинавски страни, основна отговорност за здравното състояние и за предоставеното здравно обслужване на населението носят местните съвети (от мащабите на нашите областни съвети). Те получават собствени данъци, от които финансират и здравните заведения на тяхно собствено подчинение. Именно те отговарят за цялостното регионално здравно планиране, както и за профилактичните проблеми. Централното правителство (и отрасловото министерство в частност) взема само генерални решения и финансира само ограничен брой дейности – например медицинските училища.
Във Великобритания основен носител на отговорността за здравното състояние и здравното обслужване са регионалните здравни организации (РЗО) – пряко подчинени на здравното министерство. РЗО получават от министерството финансови ресурси и сключват договори за здравно обслужване с конкуриращи се за тях здравни заведения и техни обединения (самоуправляващи се здравни тръстове), както и с отделните общопрактикуващи лекари.
В Холандия водеща позиция в отговорността за здравното обслужване имат осигурителните институции. Те „управляват“ здравните заведения – производители на здравно обслужване, които се конкурират пред институциите и пред населението. Държавата (министерството) разработва национални и регионални здравни цели и политика, която определя условия за ефективно и качествено медицинско обслужване, но не се занимава пряко с производителите на това обслужване (здравните заведения). Местните органи имат съвсем ограничена роля в това поле.
В САЩ един от мощните (определян дори като монополен) центрове на сила е Американската медицинска асоциация (Асоциацията на американските лекари – АМА в английската абревиатура). АМА най-общо контролира притока на лекари в здравната служба. Тя например контролира броя на медицинските училища, посредством сертификацията на тяхното качество. Друго средство за контрол е определянето от нея на болниците, в които може да се провежда интернатура, от което следват и финансови ползи за тези болници. Правителствата на отделните щати, подкрепени от АМА, изискват от лекарите, преди започване на практика в съответния щат, да положат изпит и да получат лиценз, т е. АМА упражнява определен контрол u върху притока на лекари 8 съответния щат.
Също в САЩ местните медицински общества (на лекарите) представляват частни клубове със своя правораздавателна система. Те могат да приемат или изключват лекари, които не действуват в интерес на това общество (например като намаляват таксите си с оглед да разширят бизнеса си и пр.).
В Германия, Англия, Белгия, Франция и много други страни са популярни обединения на граждани с названия като групи за самолечение и самопомощ (self-care и self-help groups). Те имат различен брой членове и статут и обединяват граждани със сходни заболявания или здравни проблеми с цели: обмен на информация за профилактика, лечение и рехабилитация; оказване на помощ и натиск върху местните и национални здравни органи за решаване на специфични за групата проблеми; пропаганда на здравословен начин на живот и др. Групите в едни случаи разчитат на консултации, респ. и на подкрепа от медицинската общност, а в други случаи се разглеждат от нея като неособено благоприятно влияещ фактор. Във всички случаи обаче техният потенциал като силов център в управленската политика е осезателен.
Направеният кратък преглед показва реалното място и сила на някои от визираните по-горе центрове на сила в различни страни с развита пазарна икономика, демократични институции и плуралистични модели на управление.
Очаквани тенденции у нас
Имаме всички основания да смятаме, че подобни центрове, естествено с различна сила и влияние, ще се развият и в нашата здравна служба.
Към разгледания „чужд“ опит ще визираме мястото и на един, новопоявяващ се в нашата действителност център, като частния сектор в доскорошно монополно-държавната здравна служба. В зависимост от редица условия, този сектор може да бъде малък или със значителен обем. Известно е например, че практически цялото първично здравно обслужване (у нас наречено амбулаторно-поликлинично) и от 5 до 40% от стационарното, в страни като Великобритания, Германия, Франция и др. се извършва от частнопрактикуващи лекари и респ. от частни болнични заведения (маркирал съм този текст за читателите, фенове на БСП – бел.моя). Този частен сектор у нас вече има, ще развива свои „тясно“ групови интереси и ще представлява допълнителен силов център при тяхната защита.
В резултат на гореизложеното може да се приеме. че у нас в близко време без съмнение ще се установи многополюсен модел на управление на здравната служба. Това ще наложи съответно преразпределение на управленски функции от съществуващите два центъра на сила към новопоявяващите се институции. Ще се постави важният въпрос за определяне на необходимото и достатъчно взаимодействие между отделните центрове, за необходимите им взаимен контрол и противодействие. Изключително важно според нас е в този процес на преразпределение да не остане без контрол и отговорна институция (или институции) основната функция на здравната служба като цяло: „грижата за адекватното и висококачествено здравно обслужване на населението и на всеки отделен индивид“.
Като най-непосредствени проблеми в тази област бихме маркирали следните:
1.Преразпределяне на функции и отговорности между сегашните два центъра на сила – министерство и местни съвети (областни, вероятно околийски, местни). Явно е, че тенденцията към засилване на местното самоуправление трябва да доведе до повишаване на отговорността на съветите за здравното състояние и за здравното обслужване на съответното им население. Тази отговорност като минимум трябва:
а) да се регламентира в нормативни документи;
б) да се осигури информационно и със съответни административни и икономически механизми.
Съответно функциите на министерството ще трябва постепенно да се пренесат от оперативното в областта на стратегическото планиране, към балансиране на регионалните интереси, координиране на национални профилактични програми, изпълнение на определени ведомствени и надведомствени контролни функции и пр.
2.След определен период у нас ще започне да действа здравноосигурителната система. В нея ще се преплитат интересите на практически всички разгледани центрове на сила и най-вече на: държавата, местните съвети, населението (пациентите) и медицинското съсловие най-общо. Бизнесът (работодателите) като очакван съосигуритвл – на работещите в него също ще защитава своите „частни“ интереси. При това положение логично е управленската система на здравноосигурителната система да бъде „отворена“ за постъпване на коригиращи сигнали от всеки от тези центрове, а „вътре“ в нея да се изградят механизми за търсене на необходимия баланс и контрол. Някои такива механизми, използвани в световната практика, ще разгледаме в други публикации [2].
Бележки:
[1] Пак в тези страни, в отговор на препоръки на Световната здравна организация, се разгръщат значителни мероприятия за стимулиране на този интерес.
[2] Настоящата работа е фрагмент от изследователски труд, извършен с помощта на грант отпуснат на автора от Северноатлантическия отбранителен съюз (НАТО) – 1990 г.
Няма коментари:
Публикуване на коментар