ХА ДАНО, АМА НАДАЛИ….
Николай Колев
Вместо послепис: Този текст е посветен на клиничните пътеки, диагностично-свързаните групи и използването на case-mix подхода в управлението на здравните заведения. Писах го преди почти 10 години за нуждите на един учебник. Дебатите по първите две теми, а като слушах и тези в МОЛ-а миналата седмица, продължават да са изключително актуални и политически оцветени. Ентусиазмът от прилагане case-mix подхода май се е поизпарил. По тази причина си позволих да го споделя в мрежата (текстът е редактиран с оглед публикацията му, но не по същество).
По определение „клиничната пътека” е система от изисквания и указания за поведение на медицинските специалисти при лечението на пациенти с определени заболявания, за болнична диагностика, процедури, лечение и интервенции – според симптомите на заболяването, както и инструмент за:
- Осигуряване на качество на медицинската дейност;
- Отчитане на медицински дейности;
- Заплащане на медицински дейности;
-
Гарантиране
на правата на пациента;
- Регламентиране на минималния период на хоспитализация;
- Регламентиране на кодовете на болестите и процедурите според международната класификация на заболяванията;
- Улеснение при контакти между изпълнителите на медицински дейности и правоприлагащите органи;
- Изисквания за апаратура и оборудване, необходими за диагностика и лечение съобразно указанията за клинично поведение;
- Изисквания за медицинска квалификация, съобразена с нормативните документи за определени специалности;
- Средство за управление и контрол на медицинските дейности и резултата от тях както в количествен, така и в качествен аспект.
Без всякакво съмнение определението е тежко, дълго, и трудно запомнящо се. Наличието на такъв голям брой нормативно дефинирани изисквания към клиничната пътека води до загуба на нейната конкретика и до размиване на основното й предназначение. Превръщането й във всеобхватен инструмент пренебрегва спецификата при отделните заболели я ги прави трудно приложими в ежедневната практика.
За да аргументирам това твърдение ще изследвам и коментирам клиничната пътека „исхемичен мозъчен инсулт“, който преживях през 2008 г. на възраст 60 навършени години.
1. Изискванията за правоспособност на лечебното заведение, за да сключи договор с НЗОК за лечение по клиничната пътека са твърде усложнени:
а) Изисквания за задължителни изследвания: диагностична пункция на гръбначен стълб; компютърно аксиална томография на глава/ магнитно-резонансна томография на мозък и мозъчен ствол (провеждат се в първите до 24 часа от инцидента и от които кой знае каква полза няма, тъй като не ми е известно да са повлияли за понижаване на смъртността); доплер сонография (има прогностично значение, но при пациенти над 60 годишна възраст едва ли е толкова важна).
б) Структурно функционални изисквания към лечебното заведение: обособени клиника/отделение по неврология (правилно изискване за неврологията, някога с такива отделения разполагаха всички бивши общински болници и между другото такова беше и изискване на СЗО за достъп на населението до т.нар. вторична медицинска помощ); легла в неврологична клиника/ отделение за интензивно лечение и възможност за дихателна реанимация или наличие на отделна клиника/отделение по интензивно лечение (добре е да има възможност за дихателна реанимация, но недай боже да се стигне до такава!!); клинична лаборатория с възможност и за ликворологично изследване и хемостазеология (Когато лечебното заведение не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение, като лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата и трябва да осигурява. 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по нервни болести. Леле колко усложнена процедура!!!); микробиологична лаборатория (до 31.12.2013г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място, а от 01.01.2014 г. лабораторията трябва да бъде на територията на болницата – виж коментара за клиничната лаборатория); наличие на КТ или МРТ (виж коментара в подточка „а“);
в) Изисквания към висшия медицински персонал (произтичат от изискванията в подточки „а“ и „б“): лекари с придобита специалност по нервни болести, минимум 2; лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение; лекар със специалност по клинична лаборатория; лекар със специалност по рентгенология; лекар със специалност по нервни болести или друг специалист с квалификация за доплерова сонография на мозъчно кръвообращение, удостоверена чрез сертификат. Да ви прави впечатление, че няма изисквания за медицинските сестри!
Това е така, защото клиничните пътеки се пишат от национални консултанти и техни екипи. Няма как да се отрече, че те отразяват личните и корпоративните им интереси. Това води до изкуствено натоварване на болниците и ограничават свободата за вземане на решение за клинично поведение според индивидуалните случаи. Голям порок при създаването на пътеките е игнорирането на участието на здравни управленски кадри в този процес. Последните бяха превърнати в лица, подписващи и изпълняващи неефективни договори.
2. Като инструмент за качество, клиничните пътеки съдържат изключително високи изисквания и императивно задължават изпълнението на широк обем медицински дейности. По този начин те се превръщат в пречка пред създаването на собствени нововъведения в лечебните заведения. Известно е, че те обикновено са резултат от колективен или личен практически опит, индивидуален усет, способност за оценка на ограниченията при търсенето и намирането на най-адекватното решение. По този начин нововъведенията могат да се окажат по-добри от теоретичните предписания на клиничната пътека. Дали нямаше да е по-добре, ако клиничните пътеки предписваха един минимум изисквания, за да се създадат условия за създаване на надграждане от страна на лечебните заведения и съответно – създаване на по-добра клинична практика.
3. Регламентирането на определени диагнози и симптоми за тяхното поставяне води до стесняване на използваните от лекарите в практиката работни диагнози до 5-6 рутинни такива за съответната специалност. Голям брой заболявания остават прикрити, нерегистрирани, което предполага изкривяване на информацията и анализа за здравословното състояние на населението и заболеваемостта.
4. Документацията за отчитане на медицинските дейности по клиничните пътеки затормозява, а не облекчава работата. Вменени са задължителни изисквания за извършване на десетки записи и атрибути към тях, които в повечето случаи се дублират с тези в „Лист-история на заболяването”.
5. Клиничните пътеки като инструмент за финансиране на медицинските дейности са икономически неефективни. Цените не са адекватни, не са изработени на база реални разходи, а на основата на финансовата рамка и отчетите от предходни години. Ниската цена на клиничната пътека стимулира поведение към минимизиране на разходите от страна на лечебното заведение, избор на евтино, а не ефикасно лечение, лошо заплащане за труда и т.н. От друга страна са изисквания, които стимулират преразходите. Клиничната пътека се финансира единствено, ако всички процедури и интервенции, описани в нея, са извършени. Дори някой от тях да не са били необходимо по време на болничния престой, болницата трябва да ги извърши, ако желае да избегне загуби за преминали пациенти. В голям брой случаи някои от задължителните изследвания (например ЕКГ на всеки пациент) са напълно излишни и нямат клинична стойност при поставянето на диагноза и определяне на поведение за лечение.
6. Задължителният минимален престой в редица случаи оказва негативен ефект – неоправдани разходи за ненужен болничен престой, или инструмент на лекуващия лекар за довършване на лечението на пациента в други условия. В цената на пътеката е включено дори ползването на национални консултанти при тежки случаи. Лечебното заведение трябва да заплати на консултанта 40% от стойността на пътеката. Сами се досещате кога ще бъде извикан консултант.
Ще спра до тук, макар че могат да се критикуват липсата на стимули за иновации, за закупуване на апаратура, за повишаване на квалификацията на специалистите и т.н.
Днес (вкл. и в МОЛ-а) ни се предлага нова панацея за финансиране на болничната ни система – диагностично-свързаните групи. Въведем ли ги, казват техните привърженици и край с проблемите на болничните финанси.
Дали е така. Нека надникнем в историята. Системата на диагностично-свързаните групи е създадена от екипа на проф. Робърт Фетел от Йейлския университет в САЩ в края на 60-те години на миналия век. Това са годините, в които в страната процъфтява „болничния бизнес”(апропо, в България той процъфтява и в момента). Оказва се, че масовото внедряване на нови технологии оскъпява изключително много медицинските грижи, до степен, че държавната агенция „Медикеър” спира да плаща. Е драги читатели, каква е истината. Диагностично-свързаните групи са измислени за понижаване на цената на медицинските услуги и разрешаване на вечния спор между лекари и застрахователи. Както казваше навремето проф. Уитмор (специалист по здравен мениджмънт, провел заедно с Джанет Бюлоу един от първите курсове по здравно управление в България, на който имах удоволствието да участвам) – „Дребни лекарски игрички” за надуване на цената на услугата и също толкова „дребни игрички на здравните каси”, за да не я платят. Трябва добре да се запомни. Методиката за финансиране чрез диагностично-свързаните групи действително е начин за разумно планиране на медицинските дейности, но в крайна сметка няма за цел да увеличи средствата за медицински услуги. Системата на диагностично-свързаните групи се прилага за първи път в щата Ню Йорк. Няколко думи за нейната същност.
Апропо, професор Фетел беше в България през 1993 г. по времето на кабинета на Любен Беров с министър на здравеопазването д-р Танчо Гугалов. Защо ли тогава не са го послушали нашите здравни корифеи?!
Представете си, че в болница пристига пациент, при който се диагностицира инфаркт на миокарда. Едновременно с това пациентът съобщава, че от 10 години страда от захарна болест. Кардиолозите започват необходимите лечебни мерки за спасяване на живота на болния. В същото време в диагностичната и лечебна дейност се включват и ендокринолозите, за да осигурят нормализиране на стойностите на кръвната захар, чрез подходящи лекарствени средства и диета. Всички медицински дейности се калкулират. Финансово изражение получават диагностично-лечебните дейности, свързани лечението и на двете заболявания. Крайния продукт като качество на лечението и неговото финансово остойностяване се очаква да бъде по-добър. Някои наричат това лечение „лечение в един епизод”.
Първата държава в Европа, която приема модела, е Португалия. Днес диагностично-свързаните групи са изключително развити в Скандинавските страни. Както може да се предположи, всяка от тях прави своя модификация.
Следващият текст показва въвеждането и използването на диагностично-свързаните групи по държави и години:
а) Австралия – в отделни щати през 70-те години на ХХ век, на национално ниво – от 1992 г. Управление и заплащане – съществуват различни класификации на медицински интервенции; на процедури; на диагнози и процедури; на хирургични процедури и интервенции, свързани с образна диагностика, клинична лаборатория, сестрински грижи и т.н.;
б) Австрия – 1989 г.;
в) Белгия – за болничен престой – от 1990 г., за еднодневна хирургия – от 1995 г.;
г) Франция – 1982 г.;
д) Дания – за болнична помощ – от 1977 г., за извънболнична помощ – от 1994 г.;
е) Швеция – в някои региони – от 1964 г., на национално ниво – от 1987 г.;
ж) Великобритания – 1970 г.;
з) САЩ –1960 г.;
и) Естония – 2000 г.;
к) Германия – 1999 г.;
В основата на диагностично-свързаните групи са кодовете. За всеки пациент се кодират диагнозите (първични и вторични) и извършените процедури/ операции. Регистрира се престоя на пациента (дата на постъпване и дата на изписване), възрастта и полът му и състоянието при изписване. Точното кодиране възстановява изразходваните суми или финансиране. Неправилното кодиране води до грешки при определяне на диагностично свързаните групи, некоректно заплащане – възможно е за лекуван пациент бъде изплатена по-малка сума и се изкривяват статистическите данни за заболяванията в страната.
За въвеждането на диагностично-свързаните групи е необходима определена медико-статистическа и икономическа информация и осигуряване на лечебните заведения за болнична помощ с хардуер и софтуерен продукт за отчитане на болничната дейност. Медико-статистическа информация представлява трансформиране на заболяванията и извършените дейности (процедури) в точно определени кодови единици, което позволява съхраняването, анализирането и групирането на данните. За целта се използва Международната класификация на болестите. Икономическа информация отразява лечението на даден болен като съвкупност от дейности, предоставяни на пациента в структурата (звената) на болницата, за което са направени определени разходи. За целите на остойностяване на болничните продукти/дейности и определяне на разходите по диагностично-свързаните групи е необходимо текущо счетоводно отчитане за всяко звено/ разходен център. Последният представлява най-малката структурна единица в болничната организация, която предоставя продукт/дейност. Счетоводно се отчитат фактически разходи по видове.
Софтуерният продукт за отчитане (събиране) на болничната дейност представлява програмен продукт, състоящ се от три модула – „регистрация”, „кодиране” и „калкулация”. Той позволява да се кодира всеки случай (преминал през стационар пациент), регистриране на разходите на всички болнични звена и калкулирането им за всеки отделен пациент. Хардуерното оборудване трябва да осигури необходимия минимум от работни станции и е в зависимост от броя преминали пациенти през стационара на болничното заведение.
Според привържениците диагностично-свързаните групи ще ликвидират нуждата от повторно приемане в болница за второто заболяване. Твърдението не е много коректно! Та и сега пациентите би трябвало да се лекуват комплексно (или поне такива бяха амбициите на един бивш здравен министър – д-р Москов). Друг е въпросът, че в някои от случаите необходимите медикаменти за придружаващото заболяване са за тяхна сметка (това съм го изпитал на собствен гръб и във ВМА, и в УМБАЛ „Св. Анна“, и във военния санаториум в Банкя) Министерството на здравеопазването пък твърдеше, че лекарите ще загубят стимула да изкривяват данните, да отчитат нереални дейности към здравната каса, защото ще им бъдат покривани всички извършени процедури. Причината била, че ще им бъде заплатено всяко лечение, което проведат. Има основания и тук да изразя своите съмнения. Все ми се струва, че това е поредният нов мит. И кой е факторът, който ще принуди лекарите да спрат с надписването на диагнози и усложнения. Да не споменавам, че не всеки пациент ще може да улови подобни измами, а и манталитетът на болния човек е такъв, че ще разпише всеки подаден му от лекаря документ.
Професор Генчо Начев (директор на Университетската болница „Света Екатерина”) навремето твърдеше, че е скептичен по отношение на диагностично-свързаните групи. Привеждаше за пример ФРГ, в която разходите на болниците след въвеждането им са се повишили с 35-40%. Допускаше, че в България може да се очаква и по-голямо увеличение, тъй като и в момента медицинската система е недофинансирана.
Разбира се, че диагностично-свързаните групи са добър финансов инструмент за болничното здравеопазване. Няма как да се отрече, че лечебните заведения ще имат количествена оценка на извършваната дейност. Не мога да не се съглася, че като принцип системата е много по-добра от тази на клиничните пътеки, че е по-задълбочена, по-всеобхватна и по-хуманна, защото лекува пациента, а не определено заболяване.
Но и диагностично-свързаните групи както и клиничните пътеки изискват въвеждане на реално остойностяване, иначе ефектът ще бъде нулев. Е ли в състояние в България да се осигурят достатъчно финансови ресурси и защо системата се въвежда когато и страната и Европа са в криза? Когато и на слепия е ясно, че няма как да увеличат средствата за медицинска помощ, когато те не достигат и в други социални системи. Как да съм оптимист и вярващи в панацеята „диагностично-свързани групи”, след като по данни на Световната здравна организация за здравеопазване в Швейцария и Белгия се заделя над 10% от БВП, а осреднените данни ЕС са 8%. А в България след 1995 г. не са заделяни повече от 4-5%.
Сигурно е време клиничната пътека да си отиде, най-малкото защото позволява изплащане на средства само по една диагноза. Докато новата методика гарантира финансиране на основното и придружаващите заболяване на пациенти. Твърде вероятно е диагностично-свързаните групи да подобрят здравното обслужване у нас. Експерти твърдят, че те са по-скъпи от клиничните пътеки, но ако се спре източването на касата отделяните средства за здравеопазване ще стигат. Дали това е така? Имам основания да се съмнявам. Да не окаже, че всички приети за болнично лечение са тежко болни с множество съпътстващи заболявания. Макар и не явно, срещу диагностично свързаните групи е и лекарското съсловие. Защо? Ами много просто – за изминалите години лекарите овладяха до съвършенство техниките за надлъгване на „клиничните пътеки”. Няма непознат трик за източване на касата. Днес, както би казал народът, бюджетът на здравната каса – т. е. нашите вноски, се източва на едро.
Опасявам се, че с диагностично-свързаните групи може да стане като в приказката за хубавата стара мома в селото. Всеки признавал красотата й, всеки убеждавал другия да я вземе, но никой не искал да я въведе в дома си!
Няколко думи за case-микс подхода. Напоследък нещо е позабравен или поне рядко се говори за него в публичното пространство. Това е система за отчет на медицинските услуги (продукти) на болницата, приведен в стандартизирани единици, които отчитат ресурсните разходи за производството им. На тази основа болницата получава свой case-микс индекс. Всички болници се подреждат според техния и в крайна сметка се получава списък с болници, подредени според техния case-микс индекс. От един такъв списък може да се види, че болница А произвежда единица услуга (продукт), ползвайки 6 единици ресурс, а болница Б произвежда същата единица продукт, ползвайки 4.5 единици ресурс. Очевидно е, че болница Б работи по-ефективно от болница А. Инструментариумът и информацията, която се съдържа в него, позволяват да се отговори подробно и на въпроса защо това е така. Дали болница А лекува пациентите с повече и по-скъпи лекарства, дали организацията на диагностичния процес е такава, че отнема повече време или предоперативният престой е по-дълъг, дали се работи с повече персонал или има по-високи стопански разходи и т.н.
Когато всички болници отчитат работата си по тази система, се създава национален case-микс индекс, който винаги е равен на единица. По скалата под и над тази единица се подреждат болниците в страната. Това подреждане отразява използваните ресурси и е добър инструмент за планиране и разпределяне на болничните бюджети в национален мащаб.
Сase-микс подходът показва необходимостта от ресурси на болницата, според лекуваните пациенти, като заплащането на болниците е съобразено с характеристиките на лекуваните в тях случаи (например лечение на по-тежки и по-скъпи случаи), което предопределя по-висока консумация на ресурси от дадена диагностично-свързана група за лечението им и оттам – по-висок бюджет, т.е. болниците с по-висок case-микс индекс получават по-висок бюджет. По този начин се постига справедливо разпределение на ограничените ресурси между изпълнителите на болнична помощ, тъй като case-микс подходът е начин за измерване колко „болни” са пациентите на дадена болница. Колко струват тези случаи е резултат от конкретното болнично лечение.
Системата на диагностично-свързаните групи измества фокуса на финансиране от входа към изхода на системата, което позволява планирането и разпределението на разходите да се обвърже с продукта на системата, респективно с търсенето. По този начин се постига преструктуриране на болничния сектор от екстензивна в интензивна система, следваща реалните потребности, а не кабинетни и идеологически мотивирани модели.
Прегледът на моделите за финансиране на здравната помощ в ЕС и България показва, че липсват критерии за отсъждане кой от тях е най-добър. В тази област се преплитат история и традиции, икономически фактори и народопсихология.
Франция и ФРГ са въвели поголовно здравно застраховане, а във Великобритания финансирането на здравето е монополизирано от държавата. И какво от това? И в трите държави съществуват проблеми с финансирането на медицинските дейности.
Унгария използва осигурителният модел на Бисмарк и отдавна е въвела диагностично свързаните групи. Това обаче не е пречка за:
- Намаляване на приходите в касата и необходимост от дофинансиране на медицинските дейности от държавния бюджет, като спрямо 2006 г. то е нараснало от 24 на 44,9%;
- Разточителното използване на лекарства. (по този показател страната е първенец в Организацията за икономическо сътрудничество и развитие и
- Ниското заплащане на лекарите, което стимулира корупцията и кара мнозина специалисти да търсят работа в чужбина.
Български изследвания [1,2,3,4,6] показват, че удовлетвореността от националната здравна система не е висока, а недоволството е всеобщо – и на населението и на медицинския персонал. Не ми е известно да има промяна в нагласите. няма. Ето и част от отговорите на респондентите от анкета, проведена от институт „Отворено общество” през 2011 г.:
а) Да се реформира ли на системата? Да – 75%, Не – 25%;
б) Какво е отношението ви към общия здравно осигурителен фонд? Подкрепа – 25%, Отричане и замяна с лични сметки – 25%, Комбинация от общ ЗОО фонд и лични сметки – 19%, Ликвидиране на съществуващата система –11%, Нямат мнение – 20%;
в) От какво зависи доброто качество на медицинския преглед? От допълнителното заплащане – 60-64%, Не зависи от допълнително запращане – 36-40%;
г) Допускат ли лекарите грешки? Да – 53%, Не – 47%;
д) Имате ли доверие на лекарите? Да – 60%, Не – 40%.
По този повод, Д. Кузнецова [5] – координатор на програма “Управление и публични политики” в института смята, че населението в България не подкрепя съществуващата система за здравеопазване. „Пред подобни проблеми, – пише тя, – са изправени и европейските здравни системи. За разлика от България обаче, те не са само обект на обществени дискусии, а и приоритетни действия и политика от страна на правителствата. Политика и действия с комплексен подход, за да гарантират по-добро здраве. В това отношение българският дневен ред изглежда закъснява…“.
Изглежда в исторически и съвременен план няма идеален модел на финансиране на здравната помощ и здравната профилактика. В този смисъл възприемането на един или друг модел (от съществуващите) не трябва да се извършва безкритично. Моделите за финансиране трябва да се изграждат като отворени системи, периодично да се анализира реалната практика и да се внасят корекции.
Използвана литература:
1.Абрашева, М., Обществено мнение за здравеопазването, високо и трайно недоверие към мерки и рецепти. на парче, в “Етиката в българското здравеопазване”, съставители Е. Маринова и С. Попова 2007
2.Веков,Т., Мета-анализ на изследванията на общественото мнение на здравната реформа в България, Съвременна медицина, брой 1/2, том 60, 2009
3.Дамянова. Л., Изследване на психологическите бариери пред иновациите е сферата на здравеопазването, Социална медицина, бр. 4,2000
4.Златанова, Р., Организационни проблеми в дейността на общопрактикуващите лекари, дисертация, 2006
5.Кузнецова, Д., 75% от българите искат спешна здравна реформа, по вестник „24 часа”, 27.12.2011 г.
6. Попов, М., А. Димова, Качеството на първичната медицинска помощ: отражение в съзнанието на пациента, Социална медицина, бр. 1,2001
