КОГАТО СЕ НАЛИВАХА ОСНОВИТЕ-2

 

Предистория на здравната реформа в България

ЦЕНТРОВЕ НА СИЛА В УПРАВЛЕНИЕТО НА ЗДРАВНАТА СЛУЖБА

н.с. Божимир Давидов, к.ик. н.

Източник: в-к Forum medicus, бр.19/11.05.1992

Отговорност и уп­равление

Кой носи от­говорността за здравното обслужване и оттук за здравното със­тояние на отделния ин­дивид, на общността от индивиди (населено мяс­то. община и пр.), на ця­лото население на страната? Дали тази от­говорност е ясно опреде­лена в съответни нормативни актове? Да­ли и доколко институци­ите, носещи тази отговорност, имат управленски. финансови и други необходими ресур­си за реализацията на та­зи отговорност?

В доскоро съществува­щият у нас социалисти­чески модел, общата отговорност за всичко, в т.ч. и за горните пробле­ми, се носеше от държа­вата. На по-долните етажи на управленската структура отговорност­та се поделяше между: специализирания държа­вен орган - министерст­вото (на здравеопазването – с раз­личните варианти на наз­ванието му) и местните органи на държавната власт – съветите (ок­ръжни, областни, общин­ски и пр.). Това бяха и двата основни центъра на сила в управлението на здравната служба – неза­висимо от немного ясно­то диференциране и дефиниране на съответ­ните им отговорности.

Съвременни центро­ве на сила

Днес, в усло­вията        на демократизация, в поле­то на управлението на здравната служба се поя­вяват нови институции с претенции и реални въз­можности да участвуват в това управление. Това са например: професионално-съсловните орга­низации (Български лекарски съюз, Български стоматологически съюз и др.). синдикалните орга­низации и др. Във връзка с въвеждането на здравноосигурителната сис­тема ще се появят и нейните институции: ка­си, центрове и пр., които ще имат определени пра­вомощия в управленската сфера. Постепенно се за­силва автономизацията на здравните заведения! По примера на страни с развита пазарна иконо­мика може да се очаква появата на сдружения (корпорации, тръстове и др.) на здравни заведения, както и на частнопрактикуващи медицински професионалисти, които сдружения да станат контрагенти на дадена здравноосигурителна ин­ституция. Така отделни­те заведения и техните/ сдружения също ще при­добият определени пози­ции в управлението на здравната служба. Не на последно място_; пак по примера на развитите страни [1], се очаква и пови­шаване на интереса и отговорността на самите граждани за собственото им здравно състояние и медицинско обслужване. Оттук може да се очаква самоорганизация на насе­лението в групи за самопомощ и самообслужване по определени здравни проблеми. Подобни групи ще имат и определен по­тенциал 6 управленската сфера.

Един кратък сравни­телен анализ на позициите на тези нови центрове на сила в някои страни с развити демократични институции ще открои по-ясно предсто­ящата ситуация.

В Швеция, както и в другите скандинавски страни, основна отго­ворност за здравното състояние и за предоставеното здравно обслуж­ване на населението носят местните съвети (от мащабите на нашите областни съвети). Те по­лучават собствени данъ­ци, от които финансират и здравните заведения на тяхно собствено подчи­нение. Именно те отго­варят за цялостното регионално здравно планиране, както и за профи­лактичните проблеми. Централното правителс­тво (и отрасловото ми­нистерство в частност) взема само генерални ре­шения и финансира само ограничен брой дейности – например медицинските училища.

Във Великобрита­ния основен носител на отговорността за здрав­ното състояние и здрав­ното обслужване са регионалните здравни организации (РЗО) –  пря­ко подчинени на здравното министерство. РЗО получават от министер­ството финансови ре­сурси и сключват договори за здравно обс­лужване с конкуриращи се за тях здравни заведения и техни обединения (самоуправляващи се здрав­ни тръстове), както и с отделните общопрактикуващи лекари.

В Холандия водеща позиция в отговорност­та за здравното обслуж­ване    имат осигурителните инсти­туции. Те „управляват“ здравните заведения – производители на здрав­но обслужване, които се конкурират пред инсти­туциите и пред населени­ето.    Държавата (министерството) разработва национални и ре­гионални здравни цели и политика, която определя условия за ефективно и качествено медицинско обслужване, но не се зани­мава пряко с производи­телите на това обслужване (здравните заведения). Местните органи имат съвсем огра­ничена роля в това поле.

В САЩ един от мощ­ните (определян дори ка­то монополен) центрове на сила е Американската медицинска асоциация (Асоциацията на амери­канските лекари – АМА в английската абревиату­ра). АМА най-общо конт­ролира притока на лекари в здравната служба. Тя например контролира броя на медицинските училища, посредством сертификацията на тяхното качество. Друго средство за контрол е определянето от нея на болниците, в които може да се провежда интерна­тура, от което следват и финансови ползи за тези болници. Правителства­та на отделните щати, подкрепени от АМА, изискват от лекарите, преди започване на прак­тика в съответния щат, да положат изпит и да получат лиценз, т е. АМА упражнява определен контрол u върху притока на лекари 8 съответния щат.

Също в САЩ местните медицински общества (на лекарите) представ­ляват частни клубове със своя правораздавателна система. Те могат да приемат или изключват лекари, които не действуват в интерес на това общество (например ка­то намаляват таксите си с оглед да разширят бизнеса си и пр.).

В Германия, Англия, Белгия, Франция и мно­го други страни са попу­лярни обединения на граждани с названия като групи за самолечение и самопомощ (self-care и self-help groups). Те имат различен брой членове и статут и обединяват граждани със сходни за­болявания или здравни проблеми с цели: обмен на информация за профилак­тика, лечение и рехабилитация; оказване на помощ и натиск върху местните и национални здравни ор­гани за решаване на спе­цифични за групата проблеми; пропаганда на здравословен начин на живот и др. Групите в едни случаи разчитат на консултации, респ. и на подкрепа от медицинска­та общност, а в други случаи се разглеждат от нея като неособено бла­гоприятно влияещ фак­тор. Във всички случаи обаче техният потенциал като силов център в уп­равленската политика е осезателен.

Направеният кратък преглед показва реалното място и сила на някои от визираните по-горе цен­трове на сила в различни страни с развита пазарна икономика, демократични институции и плура­листични модели на управление.

Очаквани тенденции у нас

Имаме всички ос­нования да смятаме, че подобни центрове, ес­тествено с различна сила и влияние, ще се развият и в нашата здравна служ­ба.

Към разгледания „чужд“ опит ще визираме мяс­тото и на един, новопоявяващ се в нашата действителност център, като частния сектор в доскорошно монополно-държавната здравна служба. В зависимост от редица условия, този сектор може да бъде малък или със значителен обем. Известно е например, че практически цялото първично здравно обслужва­не (у нас наречено амбулаторно-поликлинично) и от 5 до 40% от стационарното, в страни като Великобритания, Германия, Франция и др. се извършва от частнопрактикуващи лекари и респ. от частни болнични заведения (маркирал съм този текст за читателите, фенове на БСП – бел.моя). Този частен сектор у нас вече има, ще развива свои „тясно“ гру­пови интереси и ще пред­ставлява допълнителен силов център при тяхната защита.

В резултат на гореиз­ложеното може да се при­еме. че у нас в близко време без съмнение ще се установи многополюсен модел на управ­ление на здравната служба. Това ще наложи съответно преразпреде­ление на управленски фун­кции     от съществуващите два центъра на сила към новопоявяващите се инс­титуции. Ще се постави важният въпрос за опре­деляне на необходимото и достатъчно взаимо­действие между отделните центрове, за необходимите им взаи­мен контрол и противо­действие. Изключително важно според нас е в този процес на преразпределе­ние да не остане без кон­трол и отговорна институция (или инсти­туции) основната функ­ция на здравната служба като цяло: „грижата за адекватното и високока­чествено здравно обс­лужване на населението и на всеки отделен инди­вид“.

Като най-непосредствени проблеми в тази област бихме маркирали следните:

1.Преразпределяне на функции и отговорности между сегашните два центъра на сила – минис­терство и местни съвети (областни, вероятно околийски, местни). Явно е, че тенденцията към за­силване на местното са­моуправление трябва да доведе до повишаване на отговорността на съветите за здравното със­тояние и за здравното обслужване на съответ­ното им население. Тази отговорност като мини­мум трябва:

а) да се рег­ламентира в нормативни документи;

б) да се оси­гури информационно и със съответни админис­тративни и икономически     механизми.

Съответно функциите на министерството ще трябва постепенно да се пренесат от оператив­ното в областта на стратегическото плани­ране, към балансиране на регионалните интереси, координиране на нацио­нални профилактични програми, изпълнение на определени ведомствени и надведомствени конт­ролни функции и пр.

2.След определен пе­риод у нас ще започне да действа здравноосигурителната система. В нея ще се преплитат интересите на практически всички разгледани цент­рове на сила и най-вече на: държавата, местните съвети, населението (па­циентите) и медицинс­кото съсловие най-общо. Бизнесът (работодате­лите) като очакван съосигуритвл – на работещите в него също ще защитава своите „частни“ интереси. При това положение логично е управленската система на здравноосигурителната система да бъде „от­ворена“ за постъпване на коригиращи сигнали от всеки от тези центрове, а „вътре“ в нея да се изг­радят механизми за тър­сене на необходимия баланс и контрол. Някои такива механизми, изпол­звани в световната прак­тика, ще разгледаме в други публикации [2].

Бележки:

[1] Пак в тези страни, в отговор на препоръки на Световната здравна организация, се разгръщат значителни мероприятия за стимулиране на този интерес.

[2] Настоящата работа е фрагмент от изследователски труд, извършен с помощта на грант отпуснат на автора от Северноатлантическия отбранителен съюз (НАТО) – 1990 г.