До Министъра на отбраната на република България.
г-н Димитър Павлов
Копие:
До началника на Генералния щаб на Българската армия
Генерал-полковник Цветан Тотомиров
Уважаеми господин министър,
Уважаем господин
генерал-полковник,
Позволявам си от мое име да Ви
занимая с някои проблеми на медицинското осигуряване на българската армия. Считам
това за мое професионално и човешко задължение, още повече че напоследък
критиките срещу Медицинско управление (кулоарни или официални) зачестяват.
Основание за това ми дава и факта, че в продължение на около две години като
изпълняващ длъжността ръководих същото това управление. През този период се
проведоха съществени организационни и структурни промени в медицинската служба,
за които аз нося своята отговорност
Основният въпрос, които искам да
разгледам е:
В криза ли е медицинското
осигуряване в Българската армия?
Отговорът е положителен.
Разбира се кризата има различни
измерения в отделните компоненти на системата, но неоспорим е фактът, че при
осигуреност в армията с над 50 лекари на десет хиляди души личен състав, 60% от
анкетираните военнослужещи са недоволни от медицинското обслужване. От друга
страна някои от белезите на кризата имат своята предистория преди 1989 год.
(това е констатирано и документирано в едно изследване на Медицинско
управление, което мога да Ви предоставим). Последните години само я задълбочиха
и изведоха на преден план някои нови отрицателни явления.
Ще разгледам последователно следните въпроси:
Първо: Подготовка и провеждане на
реформата на Медицинската служба на БА в периода 1992-1994 год.
Теоретичното разработване на проблема се осъществи
и прие в първата половина на 1992 год. и концепцията за реформа е приета от
висшия военен съвет. Въвеждането обаче на теоретично разработените постановки
се осъществи поетапно, като за мирновременните структури завърши през 1994
год., а за военновременните - продължава и в момента успоредно с преструктурирането
на войските.
Разработката на теоретичния
модел на реформата не бе плод на кабинетно решение, а се извърши с привличане
на широк кръг от специалисти от ВМА при пълна прозрачност за военномедицинската
общественост и многократни обсъждания с тези, които реформата засягаше по един
или друг начин. В хода на промените се наложиха и някои корекции, за което
говори факта, че складовата система бе реорганизирана едва през 1993 год., а
болничната мрежа - през 1994 год. Изминалият период от 1992 г, ми дава
основание да видя както положителните и отрицателните страни на извършеното,
така и това, което не извършихме.
Като цяло реформата започна при
недостатъчна подготовка на нейните автори, почти никакъв международен опит и
недостатъчни теоретични проучвания, Разработката на новия модел за медицинско
осигуряване се извърши в изключително кратки срокове (по-малко от четири месеца)
и при една смяна на поколенията в Медицинско
управление през декември
1992 год. При
това все още (а и досега)
липсваше концепция за реформа в националното
здравеопазване и закони,
в т.ч. в
областта на отбраната. Ето защо
в резултат на
извършените промени не
бяха решени четири кардинални
въпроса:
а) първичната медицинска
помощ и профилактика (в
армията обикновено я наричаме
медицинско осигуряване на
частта);
б) стоматологичната помощ в
частите;
в) количеството на болничните
легла в БА;
г) спешната медицинска
помощ.
На тези въпроси, както и на
отрицателните и положителните резултати от реформата ще се спра по-нататък.
Второ: По състоянието на първичната
медицинска помощ и профилактика.
Световната здравна организация
препоръчва на националните здравни служби да усъвършенстват този вид помощ,
защото статистически доказано, че нейното добро ниво и организация корелират с
по-добро ниво на здравето.
Както вече споделих проблемът с
първичната медицинска помощ и профилактика бе загърбен при разработката на
реформата.
Кои са причините за кризата в
този компонент на медицинското обслужване. Най-общо те се крият в изчерпване
на създадения модел, на
фона на изменящите
се обществено-икономически условия
в страната. Обективните
фактори довели до
влошаването на първичната медицинска
помощ могат да
се формулират в
следите групи:
а) медицинските
пунктове, които реализират
първичната медицинска помощ и
профилактика са привързани
щатно към частите, което не
позволява да се
организира ефективно използването на персонала и
базата. Влияние има
и значителната раздробеност на частите
на БА по
гарнизони;
б) персоналът
в медицинските пунктове
е неправилно структуриран и
изпълнява много несвойствени функции. Редица дейности, които днес са задължение
на лекаря могат да се възложат на други медицински лица без висше образование
- например фелдшери, санитарни инспектори, медицински сестри, санитарни
инструктори;
в) професията
общо практикуващ лекар,
какъвто по същество е
лекарят в частта, е
непривлекателна. но това
е не само
в армията, а е
проблем и на
държавата, а и не
само в нашата
държава. В армейски условия
непривлекателността се увеличава
и от изложените
съображения в по-горния
абзац, както и
от фактори, общи за офицерите
от БА;
г) недостатъчна подкрепа
(в широкия смисъл
на думата) на
първичната медицинска помощ и
профилактика, която следва да намери израз в законовата база,
подзаконовите нормативни актове и
във формирането (чрез
пропагандни средства) на
една широка нагласа за
подкрепа в армейската
обществена среда;
д) крайно изостанала материално-техническа база на медицинските
пунктове като сграден фонд, медико-техническо оборудване и
т.н. В отделни поделения и
гарнизони изоставането е под критичната точка;
е) срината евакуационна система,
както поради напълно амортизирания автомобилен парк, така и поради остарелия
модел, при който проблемът със спешната помощ е изключително сериозен.
Като причини за кризата могат да
се посочат и редица други, включително и чисто субективни фактори, но по мое
мнение не е нужно да се спирам на тях, защото са добре известни.
Считам, че 1995 год. трябва да е
решаваща за разработване нов модел
за първична медицинска
помощ и профилактика
с произтичащи от това
структурни и щатни
промени, нормативно уреждане, финансово и
кадрово осигуряване, обновяване
на материално-техническата база и
т.н. Задължително е обаче той да бъде експериментиран преди неговото въвеждане
и този експеримент да се извърши и в трите вида въоръжени сили с оглед
спецификата им.
Трето:
По състоянието на болничната мрежа.
Тази тема е препъни камъка в
спора между медицинските, а и между немедицинските военни специалисти, По
принцип в армиите на развитите държави има два модела за изграждане, подчиненост
и функциониране на този тип здравни заведения - условно ще ги нарека
централизиран (Германия, Белгия) и децентрализиран (САЩ, Гърция). Вторият
предполага и развитието на достатъчно мощни управленски структури в щабовете на
видовете въоръжени сили, на които са
подчинени болниците. За
условията на БА, за
сложилата се историческа
роля на ГЩ
на Българската армия, ние
приехме като най-целесъобразен немския
модел. Считам, че решението е правилно още повече,
че съществува
и друг солиден аргумент в
негова защита. Става
дума за финансирането на болничната
помощ. Известно Ви е, че този проблем не е решен за България, Няма
консенсус по двата възможни варианта - правителствено, чрез бюджета или касово,
чрез здравно-осигурителните каси. Независимо от това какво ще бъде крайното
решение е недопустимо да се разрушава централизираното преминаване на
финансовите средства през Медицинско управление към болниците, въведено през
1993 год., което позволява ръководствата
на МО и на ГЩ да знаят точно
разходите за болнична
помощ, а също
така да се
правят сравнителни
изследвания за това
"къде сме ние"?
По отношение на националната болнична
мрежа, според мен
не трябва да
говорим за болница
на армия (или
вид въоръжени сили),
а за болници на Въоръжените сили, което се
определя както от числеността им, така и от териториалното разположение на
съединенията, частите и учрежденията.
Какво постигнахме в болничното
дело в хода на реформата? Като положителни искам да спомена следните:
а) промяната на щатовете и
въвеждане на нови, съобразени с международните и национални норми за персонал
на различните типове клиники и отделения;
б) редуциране на болничните
легла в съответствие с потребностите на Българската армия на базата на
проучвания за периода 1985-1994 год.;
в) въвеждане на
ново информационно осигуряване;
г) реновиране на
всички рентгенови апарати;
д) частично подобряване
на материалната база
в някои рискови отделения
(хирургиите на ВБ Сливен и Пловдив);
е) въвеждане във
всички болници на ехографски
изследвания, фиброскопски изследвания на храносмилателния тракт,
бронхологични изследвания на белите дробове, биохимични
анализатори и такива за микроелементи;
ж) изграждане на
кабинети по професионални болести
и по гинекология.
Отчетите за 1993 и 1994 год. и
изведените на тяхна база
статистически показатели показват,
че нивото на
диагностичната и лечебна
помощ не се
различава от възприетите
стандарти за страната, не
са допуснати груби
лекарски грешки, в
рамките на допустимото са показателите
за смъртност, вътреболнични инфекции, следоперативни усложнения,
цената на един леглоден и
т.н. Не искам да
влизам в дебрите
на числата, но
съм готов да
предоставя при поискване
цялата статистическа отчетност
за 1993 и 1994 год.
През периода 1993-1994 год.
болниците бяха непрекъснато под методичния контрол от главните специалисти и
консултанти на ВМА.
Затова инсинуации в това
отношение следва да се считат за абсолютно неверни.
Разбира се има и много неща,
които не направихме:
а) в изминалите шест месеца от
преподчиняването не успяхме решително да изменим дисциплината и вътрешния ред в
някои болници в посока на по-добро. Това ще бъде приоритет на 1996 год.
включително и чрез предложения за кадрови промени;
б) развитието на материалната
база и по-точно нейното поддържане;
в) изграждане на надеждни
бариери пред възможностите за корупция. Тук съм длъжен да призная, че с бавни
темпове внедряваме двустранното счетоводно записване, както и изпълнението на
Наредбата на Министерството на здравеопазването за приходно-разходните
извънбюджетни сметки, които въведохме в системата на МО през втората половина
на 1994 год.
Ако трябва да говорим за
болничната помощ в теоретичен план в близко бъдеще, то основен въпрос за
разрешаване е как да се преразпредели легловата база и да се концентрира в
по-малко на брой болници. Това обаче не може да стане преди да решим проблема
на:
а) първичната медицинска помощ и
профилактика;
б) евакуацията и нейната
организация.
Решим ли тези въпроси и при подобряване на икономическото състояние
на страната ние
можем да посрещнем ХХІ
век с толкова
и в такова
състояние болници каквито
заслужава Българската армия.
Четвърто: По проблема на държавния
санитарен контрол в БА.
С постигнатото в това отношение
Българската армия може да се гордее. Този компонент бе приведен в пълно
съответствие със законите на страната. Заслугата
за това е
изцяло на Медицинско
управление и по-точно
на специализираното му
хигиенно-противоепидемично
звено. Какво имам
предвид:
а) изгради се единна и
независима от обектите и субектите подлежащи на контрол система от една
централна и три периферни
хигиенно-епидемиологични
инспекции;
б) щатната структура
бе съобразена
с изискванията на държавния санитарен контрол
(за сведение - по
времето когато те бяха
в състава на
армиите не бяха
претърпели никакви щатни промени);
в) въведоха се
нови диагностични методи
и апарати;
г) изгради се
и една неголяма
хигиенно-противоепидемична мрежа
на база на
военните болници за
решаване на локални
болнични проблеми, както
и на регионални
такива на съединенията и частите
(Дупница, Плевен, Русе,
Шумен);
д) реши се
проблема с работещите
при вредни за
здравето условия, като този
процес се постави
на нови основи;
е) възстанови се
лаборатория на бившето
УБО, чрез която
контролираме качеството на храните на
нуждите на държавния апарат.
Това не означава, че БА и в
бъдеще няма да има проблеми с инфекциозните
заболявания или с
хигиенните условия на бита
и работната среда.
За да се
решават успешно е
необходимо да се:
а) създаде обществена
подкрепа и се
промени вкорененото
разбиране, че лекарите
носят вина за
санитарните неблагополучия
в армията;
б) реши въпроса с ежедневния
санитарен контрол в частите като се възложи на полувисши специалисти с такава
.подготовка, а не на лекарите;
в) да се
вложат инвестиции за
подобряване на храненето, водоснабдяването, личната
и колективна хигиена
и бита на
личния състав;
г) въвеждане на
нови средства за
контрол над гризачите, инсектите и
за дезинфекция, както
и система за
тяхното квалифицирано прилагане
в частите, тъй
като цената им
на международния пазар непрекъснато расте
и икономичното им
ползване съчетано с висока
ефективност от приложението им
изисква и съответни специалисти.
Пето: По състоянието на лекарство-снабдяването,
В резултат
на реформата складовата
система бе редуцирана, като
бяха съкратени три
медицински склада, територията
на страната се разпредели
между отделните медицински
складови бази с цел
регулярното снабдяване на
частите и военно здравните заведения,
същото се осъществява
ритмично,
Положиха се усилия за
увеличаване на собствено производство на инжекционни разтвори от основните
видове, с което на практика се задоволяват потребностите на ВМА и военните болници
Препаратите са лицензирани пред НИЛС на Министерството на здравеопазването.
Активизира се производството на
галенови препарати и започна производство на препарат за дератизация.
Като основни проблеми за близко
бъдеще се очертават:
а) по-нататъшно оптимизиране на
щатовете на медицинските снабдителни бази и тяхното преструктуриране, като се намали
количеството на висшия
персонал;
б) разработка
на научнообосновани норми
за разходното медицинско имущество
в частите и в здравните
заведения;
в) разработване на
автоматизирана система за
управление на медицинското имущество;
г) разработване на нови
стъкмителни табели за
военно време;
д) внедряване на нови видове
собствено производство на лекарствени средства и др., които най-често се
използват във войските и здравните заведения.
Основен нерешен проблем е
недостига на финансови средства,
независимо от направените
заявки към бюджета. Такъв се очертава
и за финансовата
1996 год. Работи се
на прага на критичния минимум, особено що
се касае за
запасите за военно време. През
1995 год. не са
осигурени даже полагащите
се 1/12 от средствата за
централни доставки (около
4 млн. лева месечно).
Шесто: По стоматологичната помощ.
Проведеното изследване на
стоматологичната помощ в СВ показва, че тя е организирана нерационално.
Развърнати са 97 стоматологични
кабинети, като част от тях не са осигурени с персонал. Само списъчните бройки
на стоматолозите от СВ осигуряват 7,1 стоматолога на 10000 души личен състав за
цялата БА, при норматив за страната 6-6,5. Логично би следвало да очаква и
качеството на стоматологичното обслужване да се подобри, което за съжаление не
е така. Кои са причините?
а) от 1975 год. се
пристъпи към масова
девоенизация на
стоматолозите, при което
спадна и заплащането
им;
б) публична
тайна е, че
всички волнонаемни стоматолози имат частни
кабинети, от които получават
средства от 3
до 5 пъти надхвърлящи заплатите им в МО. Няма
законова база те да бъдат ограничени;
в) голямата разпръснатост и
големия брой на
кабинетите, създавани в
много случаи по
субективни виждания на
командири и медицински
началници;
г) липсата на
достатъчно средства за
поддържане на апаратурата
и закупуване на
стоматологични консумативи.
В какви
насоки трябва да се проведе
реформата в стоматологичната помощ
(за съжаление нашата
грешка е, че
този проблем не бе
разработен в концепцията
за реформа):
а) определяне на
реалните потребности от
стоматолози в БА;
б) уедряване на
стоматологичните кабинети от
частите в гарнизонни стоматологични поликлиники
подчинени на началника на
гарнизона (там където
е възможно) с
въвеждане на двусменен режим на
работа от 07:00 до 19:00
ч,), което ще
позволи да се
намали броя на
стоматологичните столове и те да
бъдат заменени с нови
и съвременни. Ще
се създадат условия
за обновяване на останалата материална
база;
в) въвеждане в
мирновременната практика на
полеви кабинети за
отдалечени и малки
гарнизони;
г) нормативно уреждане на
проблема с частната практика по пътя на нейната забрана, съчетано с военизирането на стоматолозите и
подобряване на заплащането;
д) изработване на
норми за разход
на медикаменти и други консумативи за
един пациент и по
групи болести с цел
пресичане на злоупотребите;
е) децентрализирано финансиране
на разходното стоматологично: имущество с цел увеличаване
на командирския и
финансов контрол по места.
Разбирам, че и тук има да се
решават сложни проблеми, които в голяма
степен ще зависят
от хода на
реформата в БА, но за мен е по-важно да споделя с вас,
че по въпросите се мисли и ако те не са решени, вината не бива да се търси само
в нас.
Седмо: По състоянието на центровете за
рехабилитация и профилактика.
Реформата в тази област започна
преди 1992 год. Поради икономическа неефективност бе съкратен санаториумът в
Кюстендил, а в последствие поради реституцията - и този във Вършец. Съществена
реорганизация в санаториалното дело се извърши през 1992 г, съпроводено и с
оптимизиране числеността на персонала по посока намаление, без да се навреди
на възможностите на центровете. Внедриха се някои нови диагностични методики -
ехография в ЦРП в Банкя и Хисар. През
1994 год. се извърши ремонт на водолечебната част на ЦРП Поморие и се реши
крайно въпроса с корозията. Рязко се
разшириха правата на войниците за санаториално лечение, като
продължение на болничното,
вместо домашен отпуск по болест. В ЦРП Белово се създаде
рехабилитационно отделение за
преболедувалите от вирусен
хепатит. За работещите
с ракетни горива и
във високочестотни и
електромагнитни полета от 01.01.1995 г. осигурихме 10 дневна профилактика, вместо предишната
във ВПД, която бе неефективна.
Съществуват обаче и нерешени
въпроси, свързани с:
а) остаряване на материалната
база, като най-тежко е положението в ЦРП Нареченски бани;
б) не е изпълнен ЗВВС от 1958
год., който изисква приемането в ЦРП да
се извършва по
правилник, утвърден от Министерски съвет;
в) в новия проектозакон отпаднаха текстовете регламентиращи
тази дейност. По този повод искам да кажа, че управлението никога не е имало
официален представител в комисията, която работи по проектозакона, поради което
в него има много неточни текстове в сферата на здравеопазването. Ние имаме готовност
да представим нашите бележки до 20 т.м. в МО и ГЩ, за да бъдат
отчетени при обсъждането на
закона в парламента.
Осмо: По психо-профилактичната дейност,
Създаването на Центъра по
психо-профилактика стана след една широка научна дискусия през 1992 год. На нея
се констатира, че досегашните форми на подобна дейност са изчерпани, Установи
се например и пряка връзка на нивото на извращения във ВМС прекратяване на
някои психофизиологични изследвания при
моряците, включително и нарастване
на самоубийствата. Така, че
центъра не е
приумица на Медицинско
управление, а реална потребност
на войските. В
това отношение ние
изпреварихме значително
нашите колеги от
бившия Варшавски договор.
За създаването му
получихме много добра
оценка от военномедицински специалисти от
САЩ, Китай и Англия. Едновременно
с това многократно
сме подчертавали, че
Центърът не може
да бъде панацея за
неблагоприятните тенденции във
войсковия колектив. Известно е, че
човек е един
малък космос и
че човешките взаимоотношения са деликатна
сфера. Те
изключително трудно се хармонизират, особено в
едно общество, което
се лута между
загубени и липса на
нови ценности. Не
искам да влизам
в детайли, но
мисля, че Центърът се
нуждае от една
силна подкрепа, преди
всичко от МО и
ГЩ, а защо не
и от командващите и
командирите и началници от
всички степени. Нека не
очакваме изненадващи положителни резултати, но
българското общество и
респективно армията са изправени пред
непознати предизвикателства - токсомании
и наркомании,
увеличена агресивност, етнически конфликти, самоубийства и
др. Те трябва да
се изследват и
тук е мястото
на Центъра. Нужни
са ни дългосрочни програми
по всеки един
проблем и това
също не може
да стане без
съответните специалисти. Ние
сме уверени, че през
тази и следващите
години ще получим
вашата подкрепа, за да
реализираме проектите, които
сме набелязали.
Позволявам си
да предложа в
близките месеци до организираме
научна конференция по тези въпроси, където да дадем отчет
на свършеното и
да очертаем перспективите на бъдещето.
Девето: По структурите за военно време.
Извършените промени в тази
насока бяха стриктно съобразени с:
а) военнополитическата
обстановка;
б) стратегическите и оперативни
задачи на БА;
в) възможностите на националната
здравеопазна система да осигури кадри за нуждите на БА в момента и в близко
бъдеще;
г) очакваните медицински загуби
и тяхното движение от бойното поле към тила на страната;
д) финансовите възможности на
БА.
Заставам зад всяка една от
направените промени в структурно и щатно отношение.
Друг е въпросът за:
а) усвояването на плановете за
бойна готовност и мобилизация, където търпим критика;
б) снижаване на мобилизационната
натренираност на формированията, поради добре известни причини;
в) проблемите с преокомплектуването
с видове имущества, поради недостиг на финансови средства.
Поради особения характер на
материята не мога да подкрепя твърденията си с конкретни факти, но съм готов да
сторя това по всяко време, ако ми бъде разпоредено,
Десето: За компетентността на
Медицинско управление и взаимоотношенията с ВМА и ДКБ "Лозенец".
Близо две години ръководих
Медицинско управление. Не бих искал да давам оценка за това, което сме
свършили, но категорично съм убеден в професионализма на хората, с които
работих и в тяхната любов към работата. Вярно е, че ние не сме клиницисти, но
за здравеопазването е важен и труда на ръководителя, независимо от ранг и
звание. Положихме доста усилия да се преборим с негативните явления и не
успяхме във всичко. Но нима само при нас медиците е така?
Никога не си позволих, а и
колегите ми също, да отправям кулоарни нападки срещу други медицински
началници. Стремил съм се да казвам истината, но не от лични мотиви, а такава,
каквато е.
Тревожат ме създалите се
отношения с ВМА и ДКБ „Лозенец”, които не съответстват на морала на медика и
честно казано са ненормални и вредни за здравеопазването в армията. Имах честта
през 1993-1994 год. да посетя медицинските служби на много армии. За съжаление
в нито една от тях не видях подобен факт - три независими здравни структури в
МО и ГЩ. Не желая да коментирам защо у нас стана така, Но ми е трудно да проумея
защо ние свързваме
демокрацията с липса
на единоначалие, защо
използваме положението си в някои
структури на здравеопазването, за
да водим борба
за звания, заплати
и т.н.
Господин министър,
Господин генерал-полковник,
Позволих си да се обърна направо
към вас, защото ме боли за състоянието на (медицинската служба на Българската
армия, в която премина цялата ми професионална кариера след студентската
скамейка. Надявам се, че с Вашата помощ и професионализъм, кризата във военното
здравеопазване може да бъде преодоляна.
Извинете, ако тонът ми на места
е бил емоционален.
*-качвам този материал, за да покажа какво е правил ДЕМЕНТА Николай КОЛЕВ преди 25 години, както и че след четвърт век ИМАМ ПРАВО ДА ДАВАМ МНЕНИЕ ПО ЗДРАВНИТЕ ПРОБЛЕМИ. Текстът може да се ползва и от тези, които се интересуват от историята на военномедицинската служба в България!
Няма коментари:
Публикуване на коментар