ПРЕДИЗВИКАНИ ДУМИ (4)

Бях решил да озаглавя този материал „Тайфуни с нежни имена и .. един професор” (заемка от произведение на Богомил Райнов). Защото думите са предизвикани от  здравните идеи на две дами - Таня Андреева и Румяна Тодорова и професор Божимир Димитров. С дамите не съм имал честта да се познавам, а с професора се знаем задочно - по електронната поща. По повод мои задявки за публикацията му в „Дневник” преди доста време. Беше ми писал тогава, че ще ме кани на кафе (живеем в съседни части на ЖК „Младост”), за да се запознаем. Още чакам да изпълни обещанието си.

После се отказах от намеренията си. Заглавието ми прозвуча много претенциозно. Освен това здравните идеи, които споменатите персонажи развиват са толкова познати, че едва ли могат да предизвикат „тайфун” в гилдията.

А сега по същество.

„Любимото дете” на българската здравна система и по-точно на здравните министри, председателите на НЗОК и здравните реформатори и теоретици – „българската болничната индустрия” отново е на телевизионните екрани и страниците на вестниците. Поради парламентарните циркаджалъци от последните два дни, появата може и да е останала незабелязана.

Пръв би камбанката за болестите на любимото дете професор Божимир Давидов. На 26 т.м. в „Дневник” професора публикува статията „Болниците – търговски дружества или елементи на конгломерата "Голяма болница” (http://www.dnevnik.bg/analizi/2013/09/26/2144726 ). В нейния край професорът се застрахова – „Прочее въпросът е открит за дискусии”. Предлагам да се разходим из статията.

1. Констатацията, че централизираното „планиране и управление отиде в историята, болниците станаха търговски субекти, борещи се за съществуване (за пациенти) в условия на конкуренция една с друга” е вярна. Верен е и фактът, че идеята за икономическа конкуренция в резултат от която се „предлагат най-качествените възможни медицински услуги” не сработи. И това е видно за всеки, който се интересува от управление на здравната система? Не очаквайте да намерите отговор на въпроса защо тази, иначе правилна идея не сработи? За мен причината е във финансовите взаимоотношения НЗОК-болници. Те не се различават кой знае колко от старите взаимоотношения на болниците с държавния и общински бюджет. Възможно е да се лъжа. Все пак не съм професор и информацията ми за проблемите е от масмедиите, а не от „изворчето” както казва народа. Мога обаче да ви кажа, че приказките за втора здравна каса, която да конкурира сегашната са прах в очите на гражданите. Сигурно няма да съм жив, когато друг професор ще напише, че това е било химера, подобна на гореизложената.

2. Професорът с тревога констатира, че броят на болничните пациенти „драматично нараства. За 2012 г. са отчетени близо 1,9 млн. преминали пациенти. Увеличение със същия темп (средно с над 3 % годишно) скоро ще доведе до нарастването им над 2 млн. Пропорционално се увеличават разходите за лечението им – за 2013 г. Касата е планирала близо 1.2 млрд. лв. за болнична помощ, като увеличение с подобен темп ще доведе разходите до над 2 млрд. лв.” Нямам основание да се съмнявам в изнесените данни. Питам се кои са причините? Според мен вариантите са няколко (самостоятелно или в комбинации):

а)Българският гражданин е станал по-болен, а болничната система „задоволява все по нарастващите му потребности” както писа преди 30-на години професор Евгени Апостолов (Апостолов, Евг., П. Петков, Здравеопазване, темпове и пропорции, Медицина и физкултура, София, 1986);

б)Джипитата не си вършат работата и излишно насочват пациенти, които могат да се лекуват в домашни условия към болничните заведения. По този повод, по аналогия с  бабата Петьо Блъсков си спомних за моята баба Дона. Тя получи адекватна медицинска помощ и рехабилитация в къщата ни в Сливен след исхемичен инсулт в началото на 60-те години на миналия век. И се възстанови. С което вероятно ще си навлека гнева на колегите?;

в)Болниците „надписват” бройката на лекувани пациенти, за да получат повече пари от касата.

Причините, според неназовани от професора експерти  са близки до изложените от моя милост. Написани са по-витиевато. „Дефекти в системата за извънболнична помощ (недостатъчна подготовка???), неуредени проблеми в системата за дългосрочни грижи, лоши връзки със системата за социални грижи и др. Един от значителните фактори за това увеличение е и т.нар. индуцирано търсене. Смисълът му е прост: болниците се нуждаят от приходи, разкриват легла и приемат пациенти, за лечението на които заплаща (основно) касата”. В т.нар. „индуцирано търсене” се съмнявам, защото няма как пациента сам да го предизвика. Нито болницата. Известно е, че без направление за болнична помощ няма как да бъдеш хоспитализиран. Освен ако решиш да плащаш „кеш”. В тези случаите касата не играе. Не съм съгласен и  с предложените от Давидов решения - лимитиране  на болничните легла на основа на националната здравна карта и засилване на нейния „авторитетът”. Сиреч, „записаните в нея числа да са „задължителни за спазване”. От всички – държавни, общински и частни болници. Подобна идея разви преди време и един медицински генерал. За частните болници. Това ако не се нарича командно-административен подход здраве му кажи!

3. Интересни са разсъжденията по темата за снабдяването със и експлоатацията на скъпи апарати. Професорът твърди, че наличието на такива апарати в болниците е „неясно. Първо - липсва дефиниция за какви апарати става дума и второ - няма надеждна отчетност. Това не позволява да се оцени къде определен вид апарати са примерно на 40 (и повече) годишна възраст и къде има най-съвременни такава”.

По повод казаното ще си позволя да споделя един факт от преди 21 години. В България гостуваше гръцка военномедицинска делегация. Разговорът се завъртя около темата, която коментирам в тази точка. Гръцките колеги споделиха, че при тях подобен проблем не съществува. Болниците, в даден медицински регион и независимо от това, чия собственост са, се кооперират и с обединените финансови ресурси закупуват скъпия апарат. Експлоатират го съвместно, всеки според деловото участие в покупката. Простичко решение. Ама трудно приложимо в български условия. Където „всяка коза е за своя крак”.

И няколко думи за отчетността. През 1992 г. придружавах генерал Шмидт (представител на Санитарната служба на Бундесвера) на разходка из София. Разказваше ми как е възглавявал Ликвидационната комисия за медицинската служба на армията на бившата ГДР. „Мислех си господин полковник, говореше генерала, че при социализма отчета и отчетността са много строго регламентирани и точни. Оказа се че съм се лъгал. Повече от три месеца бяха нужни, за да уточним броя на генералите, офицерите, подофицерите и цивилните служители, които трябваше да бъдат пенсионирани, съкратени или преназначени”. Такава беше  и е нашата отчетност господин професоре! И не само в областта на скъпите апарати!! А и по отношение на други здравни показатели!!

4. Пропускам разсъжденията върху управление на медицинския персонал и анализа на и управление на ефективността. За да стигна до „черешката на тортата”. За простота наречена от Давидов „Голямата болница” (отнася се само за публичните болници). Според него слабостите на сегашното управление на болниците, публична собственост се дължат на липсва дефинирана централна институция, която да извършва анализ на изредените проблеми и  на управленски механизъм за довеждане на решенията до отделните болници. И за целта се предлага:

а)Интеграция на посочените болници в „единна реална система „ГОЛЯМАТА БОЛНИЦА”????... в рамките на Търговския закон (като консорциум или като холдинг) или извън него (като някаква принципно нова мега-конструкция);  

б)Създаване на „орган за управление на „ГОЛЯМАТА БОЛНИЦА”..., като тук „може да има десетки варианти на функциониране на подобен орган – пряко директивно управление, управление по цели или управление от тип „насочване”.

Чрез екстравагантното и както сам професорът признава дискусионно решение се избягват слабостите във функционирането на болниците „като автономни търговски субекти”. „..става въпрос за известно ограничаване на автономността на управлението на отделните болници в замяна на централизирано анализиране и решаване на редица проблеми и предлагане на решения. За това ще трябва да се търси баланс – между ползите и вредите, които биха имали отделните болници и тези, които би имало обществото от по-ефективното икономическо и медицинско функциониране на големия конгломерат „Голямата болница”.

Как ще реализира „революционната идея” не е напълно ясно! Вероятно по командно-административен път, което в началото на ХХІ век е управленски нонсенс. И след като социалистическата обществена система показа своята нежизнено способност! Преди повече от 15 години бях разпоредител с бюджет втора степен. Управлявах  йерархична военномедицинска система от осем болници, седем санаториума, няколко медицински склада и други учреждения. С около 3000 души персонал. В този смисъл познавам и „меда и жилото” на т.нар. в теорията „норма на управляемост”! Ето защо „черешката на тортата” на професор Давидов не е нещо повече от реминисценция на „добре забравени управленски модели от преди 1989 г.” Няма да повтарям думите на Ота Шик за държавата и пазара, казани преди повече от 40 години. Ще ги намерите в други мои публикации.

Моля несъгласните с тезите ми по статията на професора да ме опровергаят! Може и да не осъзнавам, че греша!

Сега към здравните абсурди на г-жа Таня Андреева и г-жа Румяна Тодорова.

Вчера те обявиха, че „любимото дете” е на смъртен одър.

Подробности може да прочетете в „Медиапул”, „Стандарт” и  „Дума” (http://www.mediapool.bg/zdravnata-kasa, http://www.standartnews.com/balgariya и  http://www.duma.bg/node/63360). Може би ги има и в други издания. Числата за задължения на болниците, за неизплатени клинични пътеки, за просрочени задължения и т.н. сериозно ме объркаха. Според госпожа министъра на здравето веднъж те са 327 млн. лв., от които 65 млн. лева просрочени, друг път задълженията са 500 млн. И то в квалитетните болници, в които се лекуват 80% от българските пациенти, в КОЕТО СЕ СЪМНЯВАМ. След думите на г-жа Румяна Тодорова, че НЗОК не е разплатило по клинични пътеки около 300 и няколко милиона, кашата в главата ми стана пълна. Загубиха ми се някакви 200 млн. лева. Нищо работа!

Приемам твърдението на здравния министър, че от години университетските и областните болници са в много лошо финансово състояние. Както и примерите с университетската болница в Стара Загора (практически във фалит) и за лошо положение във Военномедицинска академия и във Видинската болница. С една уговорка! ИСКАМ ДА ЗНАМ ПРИЧИНИТЕ ЗА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА НА ПОСОЧЕНИТЕ И НА НЕПОСОЧЕНИТЕ ЗДРАВНИ ЗАВЕДЕНИЯ! Както и обяснение на факта за доброто финансово състояние на  болниците "Св. Марина" - Варна и "Св. Екатерина" – Габрово. Докато истините за несъразмерните  БОЛНИЧНИ ХАРЧОВЕ не станат обществено достояние, всички УПРАВЛЕНСКИ РЕШЕНИЯ ЗА РАЗРЕШАВАНЕ НА ПРОБЛЕМА могат да се разглеждат като непрозрачни! Нещо, за което софийските улици протестират вече над 100 дни. За съжаление не се надявам да чуя смислени обяснения и най-вече от г-жа Андреева. Твърденията на госпожата, че отварянето през последните години на 32 болници без ясни критерии е пагубно за здравеопазването е по детски наивно. Съгласен съм за вредата от пренасочване на 1.4 млрд. лв. от здравно-осигурителни вноски към държавния бюджет през 2010 г. но питам: КАКВИ СА САНКЦИИТЕ ЗА ВИНОВНИЦИТЕ? Горните коментари могат да се обяснят с нищожния управленски опит на здравния министър и с липсата на съгласуваност на числата между нея и г-жа Тодорова!

Това обаче не ги оневинява за следващите им идеи:

1.Финансиране на болниците от НЗОК по клинични пътеки съобразно с „качеството на предлаганите от тях здравни и лечебни услуги (Таня Андреева, след среща с директорите на университетските и областните болници в страната). Идеята лечебните заведения да бъдат разделени на класове според качеството и сложността на приложеното лечение е доразвита от управителят на НЗОК Румяна Тодорова. Във връзка с това клиничните пътеки за по-добрите болници ще бъдат по-скъпи. „Високотехнологичните болници не могат да получават колкото най-малките”, каза Румяна Тодорова, като подчерта, че това е истинска реформа, а останалото са „само кръпки”. Тя обаче каза, че няма какво да бъде направено по въпроса с пренасищането на София с високотехнологични болници и дефицитът на такива в други региони. Вероятно се сещате за авторите на „революционната идея” и за това кои здравни заведения ще спечелят от нея? Същите, които написаха изискванията по различните клинични пътеки! На двете дами обаче препоръчвам, преди да говорят да си прочетат записките от курсове по управление и да си припомнят определенията на Световната здравна организация за ПЪРВИЧНА, ВТОРИЧНА И ТРЕТИЧНА здравна помощ;

2.Обмисля се и вариантът да се подели здравната вноска за дете между държавата и родителите. „Мисля, че това ще се случи”, заяви здравният министър. За да изръсиш подобна глупост в условията на трайна и рязко спаднала раждаемост в България не се иска висше образование. Толкова! Защо обаче д-р Андреева не повдига въпроса за споделяне на здравните вноски между военни, полицаи, съдии и т.н. не ми е ясно!;

3.Докторите в София и Пловдив да работят само на едно място! И ще ги пратите в сивия сектор госпожо Андреева. Не че сега голяма част от тях не са!

Спирам с критиките към двете дами.

Защото Таня Андреева вече съм я критикувал.

А пък и страниците станаха твърде много.

Във връзка с горното и завършвайки ми хрумна да формулирам собствен управленски закон. По подобие на законите на Мърфи. От първа ръка ще го дефинирам така: Броят на думите в критични публикации по повод идеи, решения и виждания задължително е по-голям от този в критикуваните материали. Особено ако последните не са от добро качество!

Бъдете здрави и приятни почивни дни! 
 Добавено на 29.09.
В предаването "Лице в лице" (Нова ТV) г-н Красимир Райдовски спомена един депутат, който приключвал участието си в поредния български парламент с "нов апартамент, нова жена и нова кола". Не съм убеден, че съпругата трябва да е нова. Може да е нова любовница! Устатият Райдовски ми даде една идея! Не е ли време да се проучи имотното състояние на ръководствата на закъсалите публични болници в България? Пък били те и ведомствени! Да не се окаже, че получената информация е ПРЕЛЮБОПИТНА!!!