понеделник, 10 септември 2018 г.

ИЗ ДЕЛНИЦИТЕ НА ЕДИН ДЕМЕНТ….ЧАСТ ВТОРА*



Посвещава се на политическия офицер Петър ПАНДУРСКИ и подобни нему, шестващи безнаказано из otbrana.alle.com, Група за протест на  Българската армия и други публични Facebook групи. 




МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО ПРИ БЕДСТВИЯ – ТЕРМИНОЛОГИЧНИ, КЛАСИФИКАЦИОННИ И ДЕОНТОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ.
Доц. Николай Колев, д-р Стефан Узунов


Съвременният живот на човечеството е непрекъснато съпътстван от явления с различна природа, застрашаващи здравето и живота му и/или представляващи опасност за изградените от обществото материални ценности или за околната среда – земетресения, изригване на вулкани, тайфуни, снежни лавини, радиоактивни или химически заразявания и т.н. В разговорния език, специализираната литература и в нормативните актове те се обозначават с различни термини – бедствия, аварии, катастрофи, инциденти, извънредни ситуации. Терминологично разнообразие няма съществено значение на битово равнище на общуване. За науката и законовите и подзаконовите актове обаче е задължително прецизното дефиниране на термините от гледна точка на еднаквото разбиране и тълкуване на процесите, които те отразяват и определяне на адекватна стратегия на поведение [12]. На национално равнище термините бедствия, аварии, катастрофи и инцидент се срещат в научни разработки, учебници и в нормативни актове [6,12,13]. В обобщен вид дефинициите на посочените термини са показани в таблица 1.
Таблица 1
Дефиниции на термините за означаване на явления, застрашаващи населението и инфраструктурата на страната
(По Узунов и Колев, 12)


Анализирането на дефинициите бедствия, аварии и катастрофи чрез използване на ключови думи и изрази показва, че независимо от източника, в който са използвани (теоретична разработка или нормативен акт), те са трудно различими. Това се дължи на факта, че ключовите думи и изрази се повтарят в повече от една от дефинициите. Особено висока е честотата на повторение на онези от тях, които характеризират вида на последствията за хората и материалните средства [12,13]. Сериозна смислова грешка е допусната при определението на понятието инцидент. По същество дефиницията го приравнява на бедствие, авария и катастрофа. Подобен подход се определя като семантичен нонсенс (смислово безсмислие), тъй като поставянето на знак на равенство означава, че няма разлика и между отделно дефинираните понятия [6]. Опит за приемане на единна дефиниция на бедствията, авариите и катастрофите е направен в отменения през 2009 г. Закон за управление при кризи [5]. Той въвежда обединяващото понятие „криза”, определяйки я като внезапна или очаквана промяна на установеното състояние на живот, която е различна от военно положение или война, предизвикана е от човешка дейност, природни явления или комбинация от тях, засяга територията, населението и материалните ценности на страната и изисква незабавни действия за възстановяването на установеното преди нея състояние на живот.
Подобно терминологично разнообразие се среща и в международната теория и практика. Световната здравна организация е възприела обединяващия термин катастрофа. Тя се определя като внезапно събитие, съпроводено с тежки последствия, жертви, наранявания, разрушения и повреди, които причиняват загуби, което изисква незабавна локализация и аварийно-спасителни и възстановителни дейности в широк мащаб. Според Управлението на Върховния комисар на ООН за бежанците, бедствията, авариите и катастрофите се дефинират като извънредни ситуации, независимо от тяхната природа, при които за застрашени живота и здравето на хората, материалните ценности на обществото и околната среда и които обикновено изискват извънредни и изключителни мерки. Центърът за изучаване епидемиологията на бедствията в Брюксел, Белгия дефинира бедствието като е ситуация или събитие, което претоварва локалния капацитет, изисквайки външна помощ на национално или интернационално ниво. Червеният кръст и Червеният полумесец определят бедствията като изключителни събития, които внезапно убиват или нараняват голям брой хора [6]. Съгласно терминологията в НАТО, бедствието се определя като сериозно нарушение на функционирането на обществото, водещо до голям брой човешки жертви и широко мащабни материални или екологични загуби, превишаващи възможностите на обществото, засегнато от бедствието да се справи със собствените си ресурси [6].
Обективната истина изисква да се посочи, че терминологични проблеми се дължат на различните изследователски интереси на отделните автори. По тази причина се акцентира върху различни аспекти на явленията [14,17].
Трудностите в дефинирането и липсата на еднозначни дефиниции се дължат на изключителната сложност и многообразие на изследваните явления и на семантичните (смисловите) особености на използваните думи. Проучване на английската терминология по разглежданите проблеми показва, че съществува голямо езиково разнообразие за означаване на сходни събития[6,12], например: disaster – бедствие, нещастие, катастрофа, злополука, беда, зло, гибел; crash – катастрофа, сблъскване; failure – повреда, авария и wreak – разбивам, разрушавам в смисъл на кораб или влак. Такова разнообразие е налице и при английския превод на българските термини – например авария се превежда по три различни начина: crash, ако е авиационна, wreak – морска и failure – техническа[12]. От тази гледна точка в областта на бедствията Световната здравна организация е приела обобщаващия термин катастрофа (disaster), а в глобален мащаб е развито ново направление в медицината – медицина на катастрофите.
Разнообразните дефиниции на термините създават проблем и от медицинска гледна точка. Те не отразяват съотношението между наличните и потребни здравни ресурси при ликвидиране на последствията от събитието. В този смисъл едно явление може да бъде определено като критично от медицинска гледна точка, само в случаите, когато съществува дисбаланс между нуждаещите се от помощ и наличните ресурси. Проучването на случили се бедствия, аварии и катастрофи показва, че дисбалансът може да се дължи на: липса или недостатъчно развита здравна инфраструктура в зоната на събитието; надхвърляне на физическите възможности на здравната инфраструктура или лошо управление на иначе достатъчните ресурси; разрушаване на част или на цялата здравна инфраструктура; панически реакции сред медицинския персонал или комбинация, в различни съотношения от горните причини
Изложените теоретични хипотези се потвърждават от практиката. Така например дисбалансът при земетресението в гр. Скопие, бивша СФР Югославия (магнитуд 6,1 по скалата на Рихтер, трусът е регистриран в 5  ч. и 17 мин. на 26.07.1963 г.) се дължи  на голямото количество едномоментно пострадали (над 4000), разрушаване на част от наличната медицинска инфраструктура, висока запрашеност на въздуха и силно изявените травматични стресови реакции след здравния персонал[15].. На обратния полюс е дисбалансът при антитерористичната операция в Театралния център на Дубровка (Москва, на 23.10.2002 г. чеченски терористи завземат и минират театралния салон и взимат за заложници около 850-916души, от които при антитерористичната операция на 26.10. загиват от отравяне 129 души(14,08-15,17% от заложниците). Той се дължи на неефективно управление на запазената медицинска инфраструктура на руската столица, поради лошо ръководство на евакуационните потоци (в една от болниците едновременно постъпват 100, а в друга – 300 обгазени зрители) [1,2]..
При наличието на дисбаланс медицинската система се справя с проблема като преминава към извънреден/ кризисен режим на работа или получава помощ от ресурси извън зоната на бедствието – регионални, национални или международни.
Ето защо от медицинска гледна точка е целесъобразно бедствието (кризата, катастрофата)  да се дефинира като неочаквано възникващо пагубно събитие, с неочакван и интензивен характер, водещо до материални щети и до значително преместване на хора и/или до голям брой пострадали и/или значителна социална дезинтеграция или комбинация от посочените последствия. То се характеризира с остър или непредвиден дисбаланс между възможностите на медицинските ресурси и потребностите на пострадалите или на хора, чието здраве е застрашено за определен период от време9.
Проблемите на медицинското осигуряване на населението при бедствия се дължат и на липсата на единна класификация на събитията. Последното има значение за определяне на конкретните рискове на дадената територия, изготвяне на прогнози за евентуалното им въздействие върху здравето и живота на хората, материалните средства и околната среда и планиране на мероприятия за предотвратяване на въздействието им. За нуждите на теорията и практиката бедствията се класифицират според различни белези – фактори, които са ги причинили; размерите на засегнатата територия; количеството на пострадалото население и скорост на протичане във времето [14,15,16,17]. Според Шовалие кризите/ катастрофите се класифицират на мирновременни, военновременни, природни и транспортни [11].. При разработката на класификацията на Международната асоциация по травматология се използват следните критерии – сила и мащаб на пораженията; отключващ фактор (природни, технологични, транспортни, социално-икономически, смесени); брой на жертвите (умерени - от 25 до 100 души; средни - от 99 до 1000 души; крупни - повече от 1000 души или 250 пострадали, приети в болница); времетраене (краткотрайни - по-малко от 1 час, средни и с голяма продължителност - повече от 24 часа); условия за проникване, достъп и евакуация и продължителност на спасителните операции: (по-малко от 24 часа и повече от 24 часа) [11]. Мешков и Sefrin класифицират бедствията, авариите и катастрофите според естеството факторите, които са ги причинили – естествени, изкуствени  и други[6]. В посочената квалификация трудно може да бъде обоснована категорията „други”. Анализът на събитията, които са включени в нея показва, че те са резултат от човешка дейност, природни явления или комбинация от тях.  СЗО ползва аналогични критерии като акцентира на детерминиращия фактор. В този смисъл бедствията биват природни, антропологични (резултат от човешката дейност) и смесени (комбинация между първите два фактора, като обикновено единият от тях е водещ) [6].  В съответствие със закона на Руската федерация за защита на населението и територията на страната от извънредни ситуации с природен и техногенен характер те се класифицират на локални, местни, териториални, регионални, федерални и трансгранични. Класификацията е базирана на количеството на пострадалите хора, размера на материалните щети и границите на разпространение на поразяващите фактори[6].
Според скоростта на протичане на във времето  бедствията биват: мигновени (едномоментни), при които увреждащия фактор въздейства за изключително кратко време (секунди или части от секундата); продължителни, когато  действието на увреждащия фактор е продължително; бавни – интензитета на увреждане постепенно нараства; отсрочени във времето – въздействието на увреждащия фактор не се проявява с възникване на извънредната ситуация, значително по-късно. Например земетресенията и обгазяването с химически отрови са от типа на мигновените извънредни ситуации, а радиационните заразявания са в групата на продължителните и едновременно отсрочени във времето такива. Към бавните извънредни ситуации отнасяме наводненията в резултат на продължителни проливни дъждове (тези от скъсване на язовирни стени по правило са мигновени) или промяна на температурата на въздуха в посока на необичайно ниска или висока.
Медицинското осигуряване на населението при бедствия създава и деонтологични проблеми. Терминът деонтология е предложен от английския философ Дж.Бентам през 19 в. за означаване на теорията за нравствеността. Медицинската деонтология (от гр. deon, deontos необходимо, дълг+logos учение) представлява съвкупност от нравствени норми на професионално поведение на лекаря, макар че те се отнасят и до персонала, намиращ се под негово ръководство [2,8]. Посочените поведенчески норми зависят от условията, в които се реализира лекарската професия и от развитието на медицинската наука[2].. Независимо от това съществуват и неизменни поведенчески реакции, свързани с етичните норми на медицинската професия. Те произтичат от нейната хуманна същност – стремеж да бъде облекчено страданието и да се помогне на страдащия [2,4,8]. Проблемите на медицинската деонтология в условията на бедствия са обект на сериозна дискусия в международната медицинска общност [9], но подобни обсъждания в нашата страна не са провеждани. Раздели, посветени на деонтологията липсват и в достъпните учебници по медицина на катастрофите[6,11].
Основните фактори влияещи върху медицинската деонтология при бедствия са свързани с внезапното им  възникване, което изисква бързи действия и дисбаланса между здравни потребности и налични ресурси,  при което наличните трябва да се използват по най-ефективен начин, така че да бъдат спасени максимален брой пострадали. В условията на бедствия неадекватните и/или унищожени медицински ресурси, от една страна и голямото количество пострадали за кратък период от време представляват особен етичен проблеми [9]. Дейността на лекаря може да затруднена от материалните или природните разрушения или неблагоприятното влияние на обстановката, резултат от заразяване на околната среда (химическо, радиационно) или епидемии [1]. Лекарите обикновено се сблъскват с необичайна ситуация, в която тяхната лична етика трябва да се съчетае с етичните изисквания на пострадалото население, които са формирани в емоционално нажежена обстановка. Ето защо предварително установените и изучени правила на медицинската етика трябва да допълват личната етика на лекаря.
Основните деонтологични проблеми са свързани със: сортировката на пострадалите; отношенията лекар – пострадал и поведението на лекарите при контакти с представители на средствата за масова информация.
Сортировката е медицинска дейност за разпределяне на пострадалите според медицинската помощ и лечение, от което се нуждаят и приоритетите при оказването им и има важно значение при ограничения на достъпните медицински ресурси и/или голямото количество пострадали. Тя трябва да се организира възможно най-бързо като се отчитат медицинските потребности на пациентите, възможностите за медицинска намеса и наличните ресурси. Обикновено се поверява на най-способния лекар в зоната на бедствието, подпомаган от квалифициран персонал а живото-осигуряващите реанимационни мероприятия се провеждат едновременно с поставяне на диагнозата и определяне на прогнозата за живота [7]. Сортировъчните групи по време на бедствия са сходни с възприетите във време на война (таблица 2).
Таблица 2
Сортировъчни групи при бедствия и война
(По Колев и Положение по медицинска етика в условията на бедствия, 6,9)


В процеса на сортиране трябва да се отчита фактът, че състоянието на пострадалите от посочените сортировъчни групи може да еволюира и те да преминават от една група в друга. По тази причина е необходимо непрекъснато да се актуализират критериите за сортировка.
В условията на бедствия лекарят трябва да действа в съответствие със своята съвест и да се съобразява с наличните и достъпни медицински ресурси.  Организирането на медицинската помощ и лечението трябва да позволят спасяване на максимален брой тежко пострадали, които имат шанс за оцеляване. При създаване на организацията е необходимо да се отдели особено внимание на децата [9]. От деонтологична гледна точка действията на лекар, свързани с поддържане на живота на безнадеждни пациенти на всяка цена са неетични [8]. Това е така защото се разходват дефицитни ресурси, които са необходими на друго място, за спасяване на живота на ранени, които имат шанс да оцелеят. Независимо от това лекарят трябва да проявява състрадание и уважение към човешкото достойнство на безнадеждните пациенти, да ги отделя от останалите и да прилага съответните средства за намаляване на болката и страданието.
Отношенията лекар-пациент трябва да се базират на задълженията на лекаря да: оказва медицинска помощ на всеки пострадал без да чака молба за помощ; използва критерии за оказване на медицинска помощ и лечение, произтичащи само и единствено от състоянието на пациента и да отхвърля всички съображения от немедицински характер; се съобразява и уважава обичаите, нравите и вярванията на пострадалите и да действа безпристрастно; уважава  достойнството и морала на пострадалите и техните семейства; осигурява конфиденциалност по отношение на пациентите при контакти със средствата за масово осведомяване;  проявява предпазливост и обективност и да действа с достойнство, от гледна точка на емоционалната и обстановка в района на бедствието. Морално-етичните норми при бедствия намират отражение в Международната клетва на лекарите, като общи професионални и поведенчески изисквания.
Изложените размисли върху терминологичните, класификационни и деонтологични проблеми при медицинското осигуряване на населението при бедствия най-вероятно не ги изчерпват. Независимо от това могат да се направят следните изводи:
1.  За преодоляване на терминологичното и класификационното разнообразие при бедствията, авариите и катастрофите е необходимо синхронизиране на националното законодателството в аспекта на членството на страната в НАТО и ЕС;
2. От гледна точка на планирането на медицинското осигуряване на населението при бедствия е необходимо да се разработят критерии за оценка на потенциални бедствия и определяне на потребността от преминаване на здравната система в кризисен режим на работа;
3. На национално равнище е необходимо да се въведат единни сортировъчни групи и критерии за оценка на състоянието при бедствия и стандартизирани лечебни протоколи за доболнична и болнична помощ;
4. Медико-деонтологичните проблеми по време на бедствия трябва да станат задължителен раздел от съответните учебници по медицина на катастрофите и задължителен елемент от курсовете за следдипломна квалификация на военно-медицинския персонал.
Библиография
1.Афанасьев, В., Нужны врачи, но другие, по http://www.izvestia.ru/russia, 02.11.2002 
2.Деонтология медицинская, по http://medarticle.moslek.ru 
3.Хофман, Д., Foreign Policy, по http://www.glasove.com, 2012 
4.Женевска декларация на Световната медицинска асоциация (международна клетва на лекарите), приета от 2-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Женева, Швейцария,   септември 1948, допълнена от 22-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Сидни, Австралия, август 1968, и 35-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Венеция, Италия, октомври 1983
5.Классификация чрезвьічайних ситуаций, по http//:www.medinfo.ru
6.Колев, Н. и колектив, Медицинско осигуряване на населението при кризи от невоенен характер, Военно издателство ЕООД, София, 2008
7.Логистика, терминологический словарь, ИНФА М, Москва, 2000
8.Международен кодекс по медицинска етика, приет от З-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Лондон, Великобритания, октомври 1949, допълнен от 22-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Сидни, Австралия, август 1968 и 35-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Венеция, Италия, октомври 1983
9.Положение за медицинската етика в условията на бедствия, прието от 46-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Стокхолм, Швеция, септември 1994
10.Российское медицинское общество: хроника события, по http://www.zdrav.net/chronicle/wma 
11.Тонев, Ст. и колектив, Медицинско осигуряване при мисии, кризи и терористични актове, ВМА, София, 2007 
12.Узунов, Ст., Н. Колев, Медицинско осигуряване на операции на въоръжените сили за поддръжка на населението при извънредни ситуации (теоретична разработка), Военна академия “Г. С. Раковски”, София, 2004
13.Чупетловски, Ст., Състояние и перспективи за развитие на гражданско – военното сътрудничество в Република България при медицинското осигуряване на масови потоци от пострадали в условията на кризи, дисертация
14.Medicine for disaster, UK, USA, London, Boston, 1988
15.Military medicine, № 6,1987
16.Revue Internationale des Services de Sante des Force Armees, № 8,1986
17.Wehrmedicine und wehrpharmacie, № 21, 1986

*-заглавието е частична заемка от публикации на д-р Тони ФИЛИПОВ, а думата „ДЕМЕНТ” е моя, произлиза от Dementia sinilis (старческо слабоумие) и е създадена специално за публикацията.
ОЧАКВАЙТЕ ТРЕТА ЧАСТ!




Няма коментари:

Публикуване на коментар