сряда, 5 септември 2018 г.

ВИДЯЛА ЖАБАТА, ЧЕ….. [1]


С любопитство прочетох интервюто на Любомира Николова, (в-к „24 часа”, 18.08.2018 г.) с колегата Венцислав МУТАФЧИЙСКИ, д.м.н.,FASC [2]. В него той твърди, че прилагането на подхода за спасяване на пробития кораб в хирургията увеличава броя на спасените от  5 на 95%. Алегорията ми хареса, цитирам: „Когато един кораб се пробие в открито море, екипажът не се мъчи да го направи като нов, а запушва дупките, за да се държи на повърхността до първото пристанище. Истинският ремонт започва при твърда почва под краката”.  Така колегата описва най-успешния алгоритъм при хирургическото лечение. Първо трябвало да се овладее животозастрашаващата ситуация и да се стабилизира състоянието му, за да може да понесе възстановителната тежка операция след това. Защото при прилагането на конвенционалния подход – запретваш ръкави и героично оперираш 10 часа …оцеляват петима от 100 души. Дали го е казал точно така не зная, но така го е написала г-жа Николова.
Дни по-късно – на 25. 08.2018 г. от ТV екрана с ушите си чух изявлението на президента Радев пред УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” по повод трагедията в Своге. Според него, цитирам: „Стават катастрофи и в други държави, но там спасените са много повече отколкото в България, знаете правилото за първия час. При нас особено където няма наблизо магистрала този час се губи.”
Дълго се чудих дали да пиша по темата. С изказванията си и двамата продаваха на „стар краставичар, като моя милост краставици”. В годината, през която започнах да се интересувам, че и да пописвам професионално [3] по проблемите на медицинското осигуряване при бедствия аварии и катастрофи, вкл. и при пътни транспортни произшествия, Мутафчийски е бил на 16, а Радев – на 17 години. Нещо повече – и двамата преоткриваха топлата вода, при това не особено коректно!
От участието ми в Международната конференция „Медицина на катастрофите” през 1990 г. изтече много вода. За престоя си в Москва мога да разказвам с часове. Бях в компанията на прекрасни български  медицински специалисти – Димитър Леков, Стоян Саев и Христо Нечев. Запознах се с интересни хора от СССР, САЩ и Германия. Но това е друга тема.
За изминалите 28 години се случиха доста събития. Като заместник, а впоследствие – началник на Медицинско управление на Генералния щаб на Българската армия участвах активно в подготовката и медицинското съпровождането на участието на българския пехотен батальон в миротворческата мисия на ООН в Камбоджа UNTAC [4]. Опитът от първата българска миротворческа мисия е безценен, макар и в повечето случаи – отрицателен, но нямам спомен някога да се е изучавал от курсисти във ВМА (изключвам моите лекции пред офицери във Военна академия, които също престанаха през 2013 г.). Останаха следи в дисертации и научни публикации, но доколкото ми е известно, те не са любимо четиво на началстващите военни, включително и на медиците с пагони. През периода 1992-1998 г. ми оставаше малко време за писане и имам само две публикации [5], но и двете са пряко или косвено свързана с темата, по която пиша
През 1998 г. напуснах армията и след това почти 15 години преподавах във Военна академия. През  това време доста книги прочетох (не съм преставал да се самообразовам през целия се професионален живот) и доста неща – статии и доклади написах. Повечето от научната ми продукция е в съавторство. Защо е така, е тема за друг разговор. Тук само ще отбележа, че никога не съм плагиатствал чужди идеи, а когато съм ползвал такива, коректно съм отбелязвал източника, от който са придобити и моето отношение към тях. За целите на тази писаница ще спомена само три от  научните материали, създадени след 2000 г. [6]. Споменавам ги защото пряко кореспондират с темата, която разглеждам и защото форумите, на които бяха представени не са нито военни, нито военномедицински. Спомням си за интереса, който прояви към доклада за моделирането един от приближените на тогавашния президент Първанов по време на конференцията, проведена в Интер Експо Център София през 2004 г. Интерес, който бързо се изпари със завършването  й. Иначе в предложения теоретичен подход за моделиране имаше „доста хляб” за практиката.
През споменатия период създадох и доста учебници. Един от тях е пряко свързан с медицинското осигуряване на населението при ликвидиране на кризи от невоенен характер, каквато е и кризата в Своге, а други два са посветени на полевата медицинска помощ, в това число и хирургическа.
Бях научен ръководител на петима докторанти [7]  и научен консултант (официално – на един, а на други трима – ей така, от добро сърце). Четири от дисертациите, ръководени от мен бяха непосредствено свързани с това, за което пиша сега.
Направих този преглед на професионалната  си дейност, за да докажа, че съм „стар краставичар” и имам достатъчно основания да говоря и за военната медицина и за спасяването на пострадалите при бедствия, аварии и катастрофи,  включително и при ПТП. И не само да говоря, но и да давам експертни оценки. И най-вече да критикувам. Само че на такива, като моя милост отдавна им е отнета думата. Най-вероятно ни е минало времето, знам ли?!
 Сега ще се върна към началото на писаницата си, а следващите редове ще адаптирам както към военната медицина, така и към репликата на президента за трагедията в Своге.
Алегорията на колегата Мутафчийски за кораба, пробойните и запушването на дупките ми хареса. Само че, „запушването на дупките” също е „ремонт”,  колега, и то много важен. Без него няма да има какво да „запушвате” на операционната маса. Известен е отдавна. През далечната 1966 г. е публикуван доклад със заглавие „Случайната смърт и увреждания: Пренебрегнатите болести на съвременното общество”. В доклада се отчита по-добрата преживяемост сред ранените американски военнослужещи във Виетнам в сравнение с тежко пострадалите при пътнотранспортни произшествия по магистралите на Калифорния. Авторите правят извода, че по-ниската смъртност сред ранените на бойното поле е постигната  чрез съкращаване на времето за евакуация (вертолетни линейки се използват още в Корейската война – 1950-1953 г., което е показано в един доста сар филм [8]) и подготовка на бойни спасители от военните формирования, способни да изпълняват ефективни процедури по управление на травмата - прилагане на обезболяващи, освобождаване на орофарингеалната и назофарингеална област и коригиране на дишането, поддържане на циркулацията (спиране на външно кръвотечение и венозни вливания), обездвижване при счупвания. И от това време (съвсем условно) започва подготовката на парамедици за нуждите на гражданската система за здравеопазване, а парамедицинско образование започват да получават и т.нар. „first responder”. За значението на парамедиците и парамедицинската подготовка в по-ново време говори Вячеслав АФАНАСЕВ, главен лекар на болница № 7 в Москва във връзка с медицинското осигуряване на пострадалите от терористичния акт в Театралния център на Дубровка, 23-26.10.2002 г.: „....В първите минути на антитерористичната операция пострадалите зрители се нуждаеха от парамедици, а не от лекари...... ... Парамедиците са хора знаещи абв-то на спешната помощ, като правило не са лекари, а полицаи пожарникари, шофьори, т.е. тези които първи са се оказали на мястото на инцидента..... …в Милиционерските академии нещо се учи по този въпрос, но в реалния живот полицаите не се занимават с това... Не са редки случаите, когато пристигайки на мястото на ПТП, те поглеждат пострадалите, оттеглят се встрани и се обаждат на Бърза помощ.....” (цитат от моя презентация от времето, когато преподавах във Военна академия).
 Аз превеждам понятието „first responder” по два начина:
1.Като „първия ОТЗОВАЛ се” на мястото на събитието поради служебните му задължения – полицаи, пожарникари, щатни спасители, лекари/фелдшери и шофьори от Спешна помощ;
2.Като „първия ОЗОВАЛ се” –  сиреч попаднал  случайно на мястото на събитието. Това не означава, че случайно попадналият не може да бъде от споменатите по-горе професии. Макар това в повечето случаи да са лица с други професии.
Преводът ми може и да не е точен от езикова гледна точка, но е важен във връзка с подготовката на населението и на специализираните служби от МВР и армията за реагиране при кризи. Различаването на тези две категории има и правни аспекти, но ще се въздържа да ги коментирам. На всеки обаче, който пожелае, ще му ги поясня лично.
И тук ще си позволя да репликирам президента: „Не сте прав, г-н Радев за по-високата смъртност в България при ПТП, защото правилото на първия час било неприложимо там където няма магистрали. Някой от антуража на „Дондуков” № 2 Ви е заблудил, меко казано. Доказателства за грешната Ви теза има и при трагедията в местността „Бакаджика”,  Ямболско (май 2009 г.) и особено при  тази в Своге. „Отзовалите” или „озовалите” се (без значение) на местата и на двете събития си свършиха професионално работата! И благодарение на тях бяха  спасени всички, при които уврежданията не бяха несъвместими с живота. Впрочем това се случи и по време на атентата на летище „Сарафово” (юли 2012 г.) и беше високо оценено от израелската страна!
Няколко думи и за налагането от колегата Мутафчийски в  „закон за спасяване на пробития кораб” в хирургията и „загубения първи час” според президента.
Отдавна е известно, най-малкото от годините на Първата световна война, че полевата хирургическа дейност не може да бъде едномоментна и изчерпваща на мястото на нараняването по чисто военни причини. Ето защо тя е ешелонирана (разчленена) и в пространството и във времето.  По терминологията на НАТО това са роли 2, 3 и 4. Първите две се развръщат в зоната на операцията, включително и когато тя има изключително мироопазващ характер. Що се отнася до първите хирургически интервенции в мирно време при пациенти с множествени травми, те имат за цел да отстранят онези травми, които заплашват живота. Хирургическото отстраняване на поражения, които не застрашават живота, се извършват след като състоянието на пациента се стабилизира трайно. Все пак хирургическата интервенция също е вид травматично увреждане. И това правило го знае всеки грамотен хирург.  А колегите от УМБАЛСМ „Н.Ив.Пирогов” и УМБАЛ „Св.Анна” го изпълниха изключително професионално по време на трагедията в Своге. Така че ни ми е ясно, каква НОВОСТ внедрявате в хирургията, колега? „Новост” може да бъде само за журналистката, която Ви е интервюирала и за непрофесионалисти, прочели интервюто й.
И накрая за „загубения първи час”. Принципът за първия час е „сравнително нов”. Употребявам думата „сравнително” защото той е непосредствено свързан с развитието на транспортните средства от средата на ХХ век насам – земни, морски и въздушни за евакуиране на пострадалия от мястото на инцидента до лечебно заведение. Обикновено се свързва с използването на т.нар. „въздушни линейки” –  вертолети. Да се разчита само и единствено на тях и то на територията на нашата страна е толкова погрешно, колкото и да ги игнорираме. При равномерно разположените в България УМБАЛ, принципът може да бъде реализиран и с използване на автомобилни линейки. Което беше доказано и при ликвидиране на извънредната ситуация в Своге. Само ще напомня, че прилагането на принципа зависи и от изградената СИСТЕМА за управление на евакуацията.
А на президента бих препоръчал да не говори за „загубения първи час”, а да се заинтересува как се изпълняват:
1.STANAG 2342 (ed.2) MINIMUM ESSENTIAL MEDICAL EQUIPMENT AND SUPPLIES FOR MILITARY AMBULANCES AT ALL LEVELS (Минимално необходимо медицинско оборудване и доставки за военно-санитарните автомобили на всички нива).Ратифициран от компетентна структура ВМА с „ратифицира” и дата на прилагане от СВ, ВВС, ВМС – 18.08.2006 г.
2.STANAG 2546 (ed.1) ALLIED JOINT DOCTRINE FOR MEDICAL EVACUATION - AJMedP-02 (Съюзна доктрина за медицинска евакуация - AJMedP-02). Ратифициран от компетентната структура Дирекция „Логистика” с „ратифицира” и дата на прилагане от СВ, ВВС, ВМС – 24.11.2009 г.
3.STANAG 2872 (ed.3) MEDICAL DESIGN REQUIREMENTS FOR MILITARY MOTOR AMBULANCES (Медицински изисквания към вътрешната конструкция на военните линейки). Ратифициран от компетентна структура ВМА с „ратифицира с резерви”. Документът ще се изпълнява само за декларираните подразделения. Не се изпълнява т.3 (b) и т. 5 (b, c) за линейки за четирима пострадали. Дата на прилагане от СВ, ВВС, ВМС - 01.01.2008 г.
4.STANAG 3114 (ed.8) AEROMEDICAL TRAINING OF FLIGHT PERSONNEL (Авиомедицинско обучение на летателния състав). Ратифициран от компетентна структура ВВС със становище „ратифицира, но не прилага. ВВС и ВМА не разполагат с необходимото техническо оборудване съгласно изискванията на стандартизационното споразумение”.
5.STANAG 3204 (ed.7) AEROMEDICAL EVACUATION (Авиомедицинска евакуация). Ратифициран от компетентна структура ВВС с „ратифицира” и дата на прилагане от СВ, ВВС, ВМС – 01.01.2010г.
6.STANAG 3497 (ed.3) AEROMEDICAL TRAINING OF AIRCREW IN AIRCREW CBRN EQUIPMENT AND PROCEDURES (авиомедицинска подготовка на авиационните екипажи с отчитане на оборудването и процедурите по ЯХБЗ). Ратифициран от компетентната структура ВВС „ратифицира с резерви. Ще се прилага само за декларираните формирования.”  Дата на прилагане от ВВС – 11.07.2010 г.
7.STANAG 7112 (ed.1) RECOMMENDED MEDICAL EQUIPMENT FOR AEROMEDICAL EVACUATIONS (Изисквания за медицинска апаратура и оборудване, използвано за авиомедицинска евакуация). Ратифициран от компетентна структура ВВС със становище „ратифицира с резерви. Документът да се прилага само за предна и тактическа авиомедицинска евакуация”. Дата на прилагане на документа от ВВС – 31.03.2012 г.
За останалите 60-на медицински споразумения няма да питам, за не каже някой, че се заяждам. Надявам се колегата Мутафчийски и останалите компетентни органи да отговорят честно на президента. И имам предчувствието, че може да чуе интересни неща!
Дами и господа,
Българите имаме една поговорка за жабата, коня и подковаването…. Отговорете си сами, защо съм избрал част от нея за заглавие на писаницата си ….
Ползвам случая, за да поднеса поредните си поздрави към всички екипи, участвали в ликвидирането на последствията от трагедията в Своге! Бог да ги поживи!
БЕЛЕЖКИ:
[1] Материалът беше готов, но при качването в блога го затрих. Успях да го възстановя и малко да го допълня.
[2] Не зная кога Мутафчийски е станал голям доктор, а иначе разполагам с автореферата на дисертацията му за малък доктор – „Взривна травма –  обща характеристика, диагностичен и лечебен алгоритъм”, защитена през 2011 г. Тъй като за хората с пагони от ВМА всичко е допустимо, не се учудвам.
[3] Със  съвместната публикация с Димитър Леков, Камен Канев и Никола Александров – „Медицинско осигуряване на крупни промишлени аварии” участвах в постерната сесия на московската конференция през 1990 г., а втората публикация съвместно с  Камен Канев и Живко Кушев – „Ликвидиране на последствията от аварии и катастрофи, публикувана в кн.6 на сп. „Военномедицинско дело”, 1990 г. обобщава опита от конференцията, адаптиран към български условия.
[4] United Nations Authority in Cambodia (UNTAC) - Преходна власт на ООН в Камбоджа е една от най-голямите операция на световната организация – участват над 22000 военнослужещи и цивилни служители от 31 държави. Подготовката на българския контингент от получаване на поканата до встъпване на служба в мисията е малко повече от един месец. Подробности могат да се прочетат в статията „Камбоджа – предизвикателства пред медицинската служба на Българската армия” от Колев и съавтори в Сборник доклади от национална научно практическа конференция „Участие на Българската армия в многонационални операции за поддържане на мира”, ВИ, София, с. 87, 2004 и в дисертацията на Стефан Узунов – „Медицинско осигуряване на формирования от Българската армия в операции, различни от война”, защитена през 2004 г.
[5] През този период имам само две публикации – доклад пред Съвместно заседание на Военномедицинския комитет на НАТО с държавите участнички в "Партньорство за мир", Брюксел, февруари 1996 на тема „Проблемни въпроси по участието на медицинската служба на БА в международни операции” и една съвместна статия с Красимир Гигов и Александър Димитров – „Военните болници и ликвидиране на последствията от масови бедствия, аварии и катастрофи. Проблеми на вътреболничната сортировка”, публикувана в сп. „Военна медицина и фармация”, бр. 1,1997.
[6] Колев Н., Ст. Ненова, Ст. Узунов,  Моделиране и прогнозиране на възможностите на лечебни заведения за оказване помощ на пострадали при извънредни ситуации, Международна научна конференция „Структура за сигурност на Балканите – управление при кризи”, Интер Експо Център, София, 14-15.09.2005; Димитров, Ал., К.Спасов, Н. Колев, Проблеми на първичната медицинска помощ при бедствия, доклад на Шестата научна конференция на Академията на МВР с международно участие и изложба Гражданска безопасност”, София, 2011 и Колев, Н., А.Димитров, Ст. Узунов, Парамедиците в медицинската система на България – между историята и бъдещето, доклад на Юбилейната национална научна конференция  с международно участие „50 години  научно-образователна институция в Средните Родопи,  Традиции, посоки, предизвикателства”, Пловдивски университет „Паисий Хилендарски“,  филиал Смолян,  Смолян, 19–21 октомври 2012.
 [7] Освен дисертацията на Узунов, за която вече споменах, бяха защитени още три: Стамен Чупетловски – „Състояние и перспективи за развитие на гражданско- военното сътрудничество в Република България при медицинското осигуряване на масови потоци от пострадали в условията на кризи” през 2006 г., Александър Димитров – „Насоки  за развитие на полевата медицинска помощ  при ликвидиране на последствията  от  кризи от невоенен характер”, защитена през 2010 г. и Кольо Спасов – „Направления за усъвършенстване на организацията и управлението на хирургическото лечение на балистични травми в полеви условия” защитена през 2010 г. Дисертациите са на разположение на интересуващите се в Академичната библиотека на Военна академия.
[8] Ако имате възможност гледайте филма „Военнополева болница“ (англ. MASH – Mobile Army Surgical Hospital), военна комедия, САЩ, 1970 г., режисьор Робърт Олтмън по  романа на Ричард Хукър „MASH: A Novel About Three Army Doctors“ (1968). Макар и комедия е доста поучителен.

Няма коментари:

Публикуване на коментар