ЗА СПЕШНАТА ПОМОЩ – СЕРИОЗНО И НЕ СЪВСЕМ.....

Не пропуснах да се заяда с министър Москов и анонимният екип, създали проекта за „Медицински стандарт Спешна медицина”, както във Facebook, така и в блога си (”Принос към телефонния триаж на МЗ и ЦСМП....., публикация от 27.08.2015).

Някои може би са останали с впечатление, че игнорирам труда на по-младите си колеги. Което, като изключа телефонната сортировка, „разпита” на заявителя на спешна помощ`(пази боже да е пелтек – бел. моя)  и нереалните срокове за явяване на линейката, просто не  е вярно.

В кариерата ми на военен лекар проблемите на спешната помощ никога не са ми били чужди. Но дълги години съм ги свързвал само и единствено със задачите на военномедицинската служба. През 1990 г. имах късмета да присъствам на международен конгрес по медицина на катастрофите в Москва. 

Сертификат от конгреса в Москва

Няколко години по-късно се запознах с организирането на масов прием на пациенти във военната болница „Кралица Астрид” – Кралство Белгия, специализирана за лечение на изгорени и със професионалните способности  на парамедиците, придружаващи  медицинските вертолети от 2^nd Aeromed Evac SQ от въоръжените сили на САЩ в Германия. 

 

Брифинг в болница "Кралица Астрид"

Имах възможност да обявя и трите събития, подобно на многото днешни научни и не толкова научни калинки, за специализации и да го запиша в СV-то си, но не го направих. Та от това време, кажи-речи  вече 20-на години, датира и интереса ми към спешната помощ не само във военен, но и по отношение на националната здравна система план. Разбира се и работата ми в тази насока.

До 1998 г. теоретичните ми проучвания по темата бяха незначителни – две публикации във военномедицинското списание на армията и един доклад (съвместно с доцент Величко Драгнев – бел. моя), изнесен на командирски сбор на ръководния състав на Медицинската служба на БА (това бяха част от служебните ми задължения в периода 1993-1998 г. – бел. моя). Казват, че апетитът идвал с яденето. И при мен се случи така. Особено след като се уволних от войска и се отдадох на преподавателска дейност във Военна академия. Тази работа, освен аудиторна заетост, включваше и писане на лекции, учебници и статии, както ръководство на докторанти (в книгописа ще видите имената на трима от тях – бел. моя).

Учебници по темата с мое участие

 В следващите редове ще се опитам да разкажа за моите професионални интереси и работа по темата за спешната помощ - сортировка, обслужване на масови потоци от пострадали, парамедиците, развръщане на травма центрове и т.н.

Сортиране  на пациенти/пострадали

Този специфичен медицински процес е известен на военните лекари от времето, когато аз и екипът на Москов не сме били родени.

Той се явява специфичен отговор при работа на медицинската система в екстремални условия, при които има разминаване между потребните медицински ресурси и налични такива – война, бедствия, аварии и катастрофи. Целта на сортировката е с наличните ресурси да бъдат обслужени най-голям брой пострадали. Във всеки уважаващ себе си учебник по управление на военномедицинската служба ще срещнете следващото или подобно определение: "Принципът на сортирането (триажа) е свързан с разпределението на ранените и болните по групи в зависимост от спешността на помощта, от която се нуждаят. При бойни операции и обичайни (ниски) равнища на ранени и болни са приети три сортировъчни групи – нуждаещи се от незабавна помощ, поради висок риск от смърт; ранени, при които помощта може да се отсрочи, но са възможни усложнения и ранени, при които отлагането не носи риск от усложнения. При масови потоци от ранени се допуска формиране на група на неперспективните, т.е. лица със шансове за оцеляване, клонящи към нула. При тях обикновено се прилагат само средства за намаляване на страданията – болкоуспокояващи. Моралните основания за това са, че за обслужване на тази категория пострадали е необходимо много време и се ангажира много медицински персонал, без да са ясни шансовете за оцеляване. По този начин могат да се лишат от помощ ранени, които ако я получат биха останали живи." [4]. Добре известно е, че сортировката започва още на мястото на инцидента, за да се определи поредността за евакуация, когато пациентите са повече от един, както и къде да бъдат насочени евакуационните потоци.. Тя продължава и на входа на лечебното заведение с цел да се определи поредността на медицинско обслужване  и мястото, където ще бъде оказана помощта – операционна, реанимационна и т.н.

За да илюстрирам важността на тези твърдения ще използвам два примера:

• На 23.10.2002 г., по време на мюзикъла “Норд-Ост” в Московския театрален център в Дубровка, терористи вземат за заложници 912 души. Преговорите за освобождаването им продължава три денонощия. Те се провалят и е взето решение за провеждане на антитерористична операция. Терористите са убити, но загиват и 130 заложници, сред които и 10 деца. 

 

Антитерористичната операция в кинотеатъра

По този повод главният лекар на Клинична болница № 7 в Москва, Вячеслав Афанасиев разказва: „....Първите обгазени зрители постъпиха болницата в 07:15 мин. .... ....Бяхме подготвени да се справим с травматични случаи като резултат от самоубийствени взривове..... ..Не бяхме предупредени, че пациентите са отровени... Първите пациенти бяха или мъртви или леко пострадали, някой от леко пострадалите избягаха от болницата...... ....След първите единични пациенти, изведнъж едновременно докараха 110 поразени с еднотипна клинична картина – отпуснатост, повръщане, замъглено съзнание.....  ......Организацията на сортировката я извършихме в движение (тук и по-нататък курсивът е мой) .....Пациентите бяха обслужени за около половин час.... ...Съчуствам на болница № 13  –  на тях им докараха 300 обгазени. Нямат обаче нито един починал от тези, които пристигнаха живи в болницата.....” [1];

• Другият пример е от Втората Ливанска война  –   въоръжено стълкновение между Държава Израел от една страна и от друга  -– паравоенните формирования на радикалната шиитска групировка „Хизбула”, която “дефакто“ контролира южните райони на Ливан. Конфликтът е провокиран на 12.07.2006 г. Войната продължава 33 дни. Характеризира се с това, че независимо от факта, че израелските въоръжени сили провеждат успешни въздушни и сухопътни операции, бойци на „Хизбула” в продължение на един месец систематично нанасят ракетни удари по градовете в приграничните с Ливан израелски окръзи. 

 

Боец на "Хизбула" изстрелва ракета от импровизирано устройство

• По официални данни броят на ранените военнослужещи е 400 души, а на населението – 4262. Според журналистката Евгения Кравчик, броят на ранените военнослужещи и мирни граждани на Израел е 5675 души, от които 107 – тежко, а около 2000 души се нуждаят от психологична помощ [3]. В медицинското осигуряване на военнослужещите и мирното население участват дванадесет болници.

Болници в Израел по време на войната в Ливан през 2006 г.

Окръг	Град	Болница
Северо-Източен	Нахария	Градска болница (Медицински център)
	Твреия (Тиберия)	"Пория"
	Афула	"Ха-Емек"
	Цфат (Цефат, Сафет)	"Зиф"
Северо-Западен	Хайфа	"Рамбам",
		"Кармел"
		"Бен Цион"
	Хадера	"Хилел-Яфе"
	Назарет	Английска и Италианска болници
Гуш-Дан (Тел-Авивски)	Петах-Тиква	"Бейлинсън"
		"Тел ха Шомер"

Според доклад на Общо израелския профсъюз по време на войната е налице фактически отказ от въвеждане на единни инструкции и правила за работа на болниците в засегнатите райони, което пречи на лечебните заведения да организират максимално ефективно своята работа. Една от причините за претоварване на някои от тях е липсата на елементарна координация при ръководството на евакуационните потоци – например в Рамбам" в Хайфа постъпват  747 ранени, а болницата „Кармел” в същия град бездейства [3].

Картина от болницата в Нахария

 Съжалявам, ако съм ви отегчил с дългите примери. Но и от двата се вижда, че една част от проблемите на обслужването на масови потоци от пострадали са свързани с ръководството на сортировката и на евакуационните потоци. От тази гледна точка не мога да не съм удолетворен от критериите за сортировка, определени в проекта за стандарт. Те представляват съдържателно развитие на добре известните сортировъчни групи, показани в таблицата.

Сортировъчни групи

Източник	Сортировъчни групи
НАТО	Група за незабавно лечение – лица с разстройство на жизнените функции, които се нуждаят от незабавна медицинска помощ и лечение, и имат шансове да оцелеят.
	Група за забавено лечение – лица, които се нуждаят от медицинска помощ и лечение, но те могат да бъдат отложени, без това да застрашава живота им.
	Група за минимално лечение – медицинската помощ и лечението са минимални, поради изключително леките увреждания. Могат да се обслужват амбулаторно.
	Група на неперспективните – уврежданията обикновено са несъвместими с живота. Облекчаване на болката и страданието. Мога да получат помощ само ако равнищата на загуби са минимални и има свободни ресурси.

И едновременно с това трябва да спомена, че по тази тема е писано още преди 8 години – в началото в дисертационен труд, а по-късно и   в учебник и [5,7]. В тях са разработени в теоретичен план съдържанието на методичните указания на министъра на здравеопазването  при кризи – утвърждаване на национални сортировъчни групи и критерии, на национални стандартизирани лечебни протоколи за доболнична и болнична помощ и т.н., както и модела за ръководство на евакуационните потоци на общинско ниво. Там има и други работи, но да не ви губя времето!

За да завърша по темата ще спомена, че май е необходимо да се ревизират и дефинициите за спешно състояние и спешен пациент в нормативните актове [7,8], към които няма как да отнесем  лицата, нуждаещи се от минимална медицинска помощ и минимални грижи, които могат да се обслужат амбулаторно.

Парамедиците

Снощи (29.08.2015) една от телевизиите с национален обхват ме уведоми, че все още има проблеми с въвеждането на тази професия в България. Това е нямало как да го знаем с Ал. Димитров през 2010 г., така че не се сърдете, ако намирате следващите данни за малко старички.

Вече споменах, че първото съобщение за парамедиците е от времето на командирските занятия на началника на Медицинско управление, вероятно от 1996 г. Доста по-късно – през 2004 г., отделни моменти от тяхната подготовка бяха засегнати в дисертацията на Стефан Узунов [7].  В пълен обем обаче тематиката бе развита в защитената през 2010 г. дисертация от Александър Димитров [2]. При работата по втората дисертация бяха открити твърде любопитни данни. Например, че публикувания в САЩ през 1966 г. доклад със заглавие “Случайната смърт и увреждания: Пренебрегнатите болести на съвременното общество” отчита по-добра преживяемост сред ранените американски военнослужещи във Виетнам отколкото сред тежко пострадалите при пътнотранспортни произшествия по магистралите на Калифорния. Според него ключови фактори за по-добрата преживяемост при войниците са бързата евакуация от мястото на инцидента (използване на вертолетни линейки – за първи път е приложена по време на Корейската война) и подготовка на бойните спасители от военните формирования да изпълняват ефективни процедури по третиране на травмата на мястото на инцидента - прилагане на обезболяващи, освобождаване на орофарингеалната и назофарингеална област и коригиране на дишането, поддържане на циркулацията (спиране на външно кръвотечение и венозни вливания), обездвижване при счупвания.  Или че тази професия в САЩ се практикува от около 210 000 души, от които 30% в звената за спешна помощ на частните болници, около 40% - в обществените служби за спешна помощ, авиомедицинската евакуация и пожарната служба и около 20% - в болничните заведения като членове на медицинските екипи в спешните центрове, като се очаква до  2016 г. общият им брой в САЩ да нарасне с още 19%, което е най-големият прогнозиран ръст за всички професии в страната. Вдъхновени от постиженията на братския американски народ (пиша го без грам ирония и се чудя защо само магариите им внедряваме скоростно) и от политическия консенсус в България по въпроса за парамедиците по онова време (виж: БЧК, Годишен отчет за 2010 г., <http://www.redcross.bg>;  Годишен доклад за състоянието на националната сигурност на Република България през 2011 г. (проект), <www.government.bg>; Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г., Решение за приемане на Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г. и План за действие към нея, ДВ,. бр.107, 2008, с.17; Писмо на Българска стопанска камара до вицепремиера и министър на финансите Симеон Дянков относно включване в заседание на Националния съвет за тристранно сътрудничество на предложения за реформи в областите пенсионна реформа, здравеопазване и образование, изх. № 04-00-69/31.08.2011 г.; Предизборната програма на партия Демократи за силна България, раздел „Здравеопазването качествено и солидарно”, т. ІІ, т. 8,2009, с. 14 и Програма на ПП ГЕРБ за Европейско развитие на България, 1 юни 2009, с. 43 – бел. моя), взехме че написахме един доклад с Узунов и Димитров. Сложихме му помпозното заглавие - „Парамедиците в медицинската система на България – между историята, намеренията и бъдещето” и го изнесохме на Юбилейна национална научна конференция  с международно участие "Традиции, посоки, предизвикателства", 19–21 октомври 2012,  гр. Смолян. Заключението в доклада и днес да ми се види актуално. Ще си позволя да го цитирам: „Изложеното дава основание да се заключи, че изграждането на съвременна институция на парамедиците в България не се е състояло и на нея трябва да се гледа като на бъдеща перспектива пред здравната система на България. За целта е необходим подход, основан на следните последователни стъпки.....

Стъпките ще ви ги спестя, щото това са подробности.

Няма как обаче да не споделя нещо от терористичния акт в Москва и  мнението на д-р Афанасиев: „....В първите минути на антитерористичната операция пострадалите зрители се нуждаеха от парамедици, а не от лекари...... ...Парамедиците са хора знаещи абв-то на спешната помощ, като правило не са лекари, а хора, които първи са се оказали на мястото на инцидента. Ако докторът беше български здравен меринджей, пардон мениджър щеше да каже - first responder (първите отзовали се, поради служебните им задължения или озовали се, най-често случайно в зоната на инцидента – бел. моя), т.е пожарникари, полицаи, планински и водни спасители, водачи на моторни превозни средства или други, нарочно подготвени специалисти с основно, междинно или специализирано парамедицинско образование, лицензирани да оказват помощ на мястото на инцидента или по време на евакуацията до лечебно учреждение. Афанасиев споделя мнение и за основната парамедицинска подготовка на руските, тогава все още милиционери: „......в Милиционерските академии нещо по този въпрос (първата помощ на мястото на инцидента – бел. моя) се учи, но в реалния живот полицаите не се занимават с това... Не са редки случаите, когато пристигайки на мястото на ПТП, те поглежда пострадалите, оттеглят се встрани и се обаждат на Бърза помощ.....[1]”

То и у нас е горе-долу същата ситуация, но за това ще ви разкажа друг път.

Надявам се господин министърът и екипът му да прочетат всичко, което е  писано за парамедиците в България и да не откриват колелото и топлата вода.

Травма център

 С „травма център”-а се запознах преди 10-на години.

Благодарение на един докторант, чудесен хирург и голям ентусиаст, че това, което беше научил на курса по спешна медицина в болницата „Рамбам”, Хайфа, Държавата Израел веднага ще бъде внедрено в България.

Не успя, но това е друга тема.

Споменавайки израелската болница, няма как да не спомена, че и най-добрите понякога грешат, даже и когато се казват „Рамбам”. Както писах по-горе, болницата е изключително претоварена, което в немалка степен се дължи на действията на собствената й администрация – например решението да продължат плановите операции и плановото приемане на болни, или указанията до хирурзите да започнат планови операции, независимо, че не са известни резултатите от взривяването на няколко ракети  в ж.п.депо в Хайфа, отказът, по формални причини – липса на процедура, на направеното предложение от рехабилитационният медицински център "Левинщайн" да приеме военнослужещи, при които процеса на активно лечение е към края си и те се нуждаят предимно от рехабилитация [3].

Та по онова време научих, че:

• Под името „травма център” се разбира специализирано медицинско звено, акредитирано за лечение на пострадал, което осигурява лечение на механичната, термичната и химическа травма в чист или комбиниран вид, ръководено от  лекар с опит в организирането на лечението в условията на масови медицински загуби, съгласно предварително утвърдени правила и процедури, като гарантира 24 часова специализирана организация, персонал  и оборудване за животоспасяващо лечение;
• Травма центърът трябва да отговаря на някои общи изисквания: постоянно, двадесет и четири часово дежурство в болницата на: общи хирурзи, анестезиолози и спешни терапевти със сертификат от ръководството за работа в спешния сектор; на повикване (двадесет и четири часа дежурство в дома) - всички други специалисти, необходими според спецификата на травмата при някои от пациентите; ежегодно приемане на определен брой пациенти с тежка травма; обширни научни проучвания в области като: шок, мозъчен оток, органна недостатъчност и рехабилитация; програма за подобряване на лечението, която се базира на травма регистъра и травма форумите; оценка на качеството на лечението в цялата травма система; пълноценно участие на лекарите от хирургичните специалности; строги писани правила (алгоритми и протоколи) за обслужване на спешните пациенти, базирани на ATLS и приети от болничната администрация - стават задължителни за спешния екип и останали персонал на болницата; разработване на план и провеждане на реален тренинг на персонала за посрещане на ситуация с масово постъпване на пострадали [10]; 
• Съществуват клинични критерии за акредитация на травма центровете и според това, кои от тях са удовлетворени, те се делят на три категории.

Критерии за акредитация на травма центъра според клинични възможности (по American College of Surgeons: Recourses for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago)*

Критерии	По категории
	І	ІІ	ІІІ
Осигурено 24 часово дежурство в центъра на специалисти по :
Обща хирургия	З	З	З
Анестезиология и реанимация	З	З	З
Спешна вътрешна медицина	З	З	З
На повикване (24 часово дежурство в дома)
Сърдечна хирургия	З	Ж	-
Хирургия на ръката	З	З	Ж
Микросъдова хирургия	З	Ж	-
Неврохирургия	З	З	Ж
Акушерство и гинекология	З	З	Ж
Очна хирургия	З	З	Ж
Лицево-челюстна хирургия	З	З	Ж
Травматология-ортопедия	З	З	З
Пластична хирургия	З	З	З
Интензивна терапия	З	З	Ж
Рентгенология	З	З	З
Гръдна хирургия	З	З	Ж

* - легенда „з” – задължително, „ж” – желателно.

В хода на работата по дисертацията, докторантът много скрупольозно проведе частично типологическо статистическо наблюдение на многопрофилните болници от състава на ВМА в София, Варна, Сливен, Пловдив и Плевен за възможностите им да развърнат травма център. За целта разработи анкетна карта. Въпросите, на които трябваше да се отговори, бяха групирани в  седем блока:

• Планиране и активиране на болничното заведение като цяло и травма центъра в частност;
• Архитектурно-строителни изисквания и изисквания към персонала;
• Състояние на вътрешно болнично придвижване и контрол върху предвижването;
• Състояние  и възможности за оборудване за противошокова и операционна зала - наличност на оборудване извън използваното в рутинната дейност);
• Организационни и други изисквания;
• Медицински алгоритми и процедури;
• Обучение и научноизследователска дейност в областта на спешната медицина.

Няма да ви занимавам със съдържанието на въпросите от всеки блок. Ще цитирам само тези от блок 5 – организационни и други изисквания. Анкетираните трябваше да отговорят на следните въпроси:

• Има ли условия за едновременно сортиране на масов поток от пациенти (такива бях видял в „Кралица Астрид – бел.моя);
• Създадени ли са условия за контролиран достъп до болничното учреждение и за отклоняване на обичайния поток от пациенти и посетители;
• Критерии и процедури за изписване на хоспитализирани пациенти със стабилизирано състояние и прекратяване на плановия прием;
• Възможности за развръщане на допълнителни легла и допълнителни зони за лечение;
• Приемната и сортировъчна зона достъпни ли са и достатъчно близо ли са до зоните, в които ще се извършва дефинитивното лечение;
• Възможности на приемната зона за временен престой на пациенти;
• Разпределение и насочване на пристигащите пострадали;
• Създадени ли са условия за съхранение на лични вещи, свалени от пострадалите;
• Как се регулира автомобилния поток по пътните мрежи в околността на болницата.

     На базата на международния опит, докторантът заключи, че на този етап – 2006 г.,  способности  да развърнат самостоятелен травма център от І.ва категория има само МБАЛ в София и Варна и то с условности [10]. Останалите МБАЛ от ВМА не покриват критериите даже за ІІІ-та категория [10]. Та искам да попитам - колко самостоятелни травма центрове предвиждате да развърнете, г-н министре? По стандарти на САЩ, един център се полага на 1 млн. души население.  Следователно - два центъра за София и още 5-6 за останалата страна. И къде ще ги разположите? Как ще осигурите равнопоставен достъп на всички български граждани до тях. Докторантът стигна до извода, че създаването на щатно специализирани болнични заведения за кризисно реагиране е икономически неизгодно и за нашите условия е финансовото по-приемливо да се адаптират съществуващи лечебни заведения за оказване на спешна помощ, а тези, на територията на един населен пункт да се обединят в единна система, независимо от собствеността им [10]

Не ми е известно това да се е случило някъде в България.

Долу-горе по същото време, моя милост в съавторство със Ст. Ненова и Ст. Узунов разработихме темата за моделиране и прогнозиране на възможностите на военните лечебни заведения за оказване на помощ на пострадали при извънредни ситуации [6].

Приехме тезата, че най-съществен елемент в планирането на спешната помощ е оценката на възможностите на конкретното заведение да  обслужи пострадалото население, а едно от възможните решения за това е използване на теорията за масово обслужване. За целта приехме, системата за медицинско обслужване на пострадали - болнично заведение или група от болнични заведения, може да бъде представена като система за масово обслужване с ограничено време за чакане.  Известно е, че потокът от пострадали  обикновено е сложен и включва пациенти,  които се  нуждаят от различна по характер  медицинска помощ. По тази причина е разделихме  общият поток на пострадали на паралелни еднотипни потоци (опростени потоци), които имат  относително постоянни характеристики от гледна точка на уврежданията, видът медицинска помощ, от която се нуждаят и сроковете, в които могат да изчакат в системата за обслужване без това да е рисковано за живота им или да доведе до усложнения и инвалидизация [6].

След което следват математика, личен принос на Ст. Ненова, от която не мен ми се завива свят.

Определихме че при прилагането на теорията за масово обслужване могат да се решават два типа задачи: “права”- за определяне (прогнозиране) вероятността за обслужване на различни потоци от пострадали при използване на наличния брой обслужващи канали (екипи и оборудване) и “обратна” - за определяне на необходимия брой канали (екипи и оборудване) за осигуряване на зададена вероятност на обслужване[6] . И тези задачи могат да се решават не само за военни, но и за цивилни болници......

Тук ще спра да коментирам разработката от преди 10-на години.

Ще спомена само, че г-н Нансен Бехар, д.ик.н., професор по международни икономически отношения, който присъстваше на конференцията се изказа ласкаво за разработката, обеща да се срещнем специално и .....НИЩО.

Използвана литература

1.Афанасьев, В., Нужны врачи, но другие, <http://www.izvestia.ru/russia>, последно посещение 02.11.2002

2.Димитров, Ал., Насоки  за развитие на полевата медицинска помощ  при ликвидиране на последствията  от  кризи от невоенен характер, дисертация, София, 2010

3.Кравчик, Евг., Военно-медицинский абсурд, газета "Новости недели", <http://world.lib.ru/k/krawchik_e>, последно посещение 22.06.2007

4.Колев, Н., Чупетловски, Ст., Ст. Узунов, Медицинско осигуряване на въоръжените сили в операциите, учебник, Военно издателство, ЕООД, 2008

5.Колев, Н., Чупетловски, Ст., Узунов, Ст., Ал. Димитров, Медицинско осигуряване на населението при ликвидиране на последствията от кризи от невоенен характер, учебник, Военно издателство, ЕООД, 2008

6.Колев, Н., Ст. Ненова, Ст. Узунов, Моделиране и прогнозиране на възможностите на военните лечебни заведения за оказване на помощ на пострадали при извънредни ситуации, Международна научна конференция „Структури за сигурност на Балканите. Управление при кризи”, София, 2006

7.Медицински стандарт Спешна медицина, проект, <http://www.mh.government.bg>, последно посещение 27.08.2015

8. Наредба № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина”, ДВ, бр.68, 2010, изменена ДВ, бр.92, 2010 

9.Узунов, Ст., Медицинско осигуряване на формирования от българската  армия  в  операции различни  от  война, дисертация, София, 2004

10.Чупетловски, Ст., Състояние и перспективи за развитие на гражданско – военното сътрудничество в Република България при медицинското осигуряване на масови потоци от пострадали в условията на кризи, дисертация, София, 2006

Принос към телефонния триаж на МЗ и ЦСМП....

Специален поздрав на анонимните автори на „фундаменталния” труд „Медицински стандарт Спешна медицина”.
Имам подозрения от къде са преписвали, но ги оставям за себе си.
По повод на революционната идея за телефонен триаж (СОРТИРОВКА), приятелски им напомням, че съществува още една сортировъчна група - код ЧЕРНО, сиреч пациенти с нулев шанс за оцеляване. В младите ми години като военен лекар я наричахме група за „последни грижи и предсмъртни утешения”.  Отношението ми към телефонната сортировка може да видите на снимката.

Обръщам внимание на триажните екипи, че пациентите имат чудното свойство да преминават от една спешност в друга - от зелено, през жълто, към червено и накрая в черно!
Предлагам на гусин МинистЕра да съгласува проекта за стандарт със Светия синод и Главното мюфтийство по отношение на код 4 - черно!

Данък “вредни” храни - добре, ама как?*

За поредната идея на мускетарите от здравното министерство бях решил да пиша в една по-обширна статия за малумството в здравните реформи. Да, но материала на Тихомир Тончев в  „24 часа” (19.08.) ме накара да избързам. Според автора, цитирам:  „Така и сега големите критики срещу идеята са по-скоро страх от нероден Петко и от лобитата на големи производители. Нека оставим експертите да излязат с конкретни предложения и тогава общественото мнение или ще ги оплюе и те няма да станат факт, или пък ще ги подкрепи. И може поне мъничко да се подобри здравето на поизчезващата ни нация.”

Де ги видя автора тези големи критики не зная.

Искам обаче да го попитам, ако недомаслените идеи на баш меринджеите на републиката станат факт, какво ще ядем? Щото по тази логиката трябва да се забранят:

• Кренвиршите, приготвени по един стар лаф от времето на СССР от „ухо, горло, нос, писка, сиска, хвост”;
•  „Овкусените” мръвки от някои магазинни вериги, за да се прикрие, че са от меса в стадий на развала;
• Сирената, кашкавалите и киселите млека, съдържащи „вода, сгъстител и ароматизатори”;
• Видовете хляб, различаващи се според количеството на вложения оцветител - остатък от кафемашините за Еспресо;
•  Нитратните зеленчуци и т.н.  и т.н. - списъкът е безкраен.

Инициативата ще има и странични ефекти:

• Ще разсърдим новият голям брат, щото трябва да изгоним McDonalds;
•  Ще останат без приходи национално-отговорните телевизии. Рекламите на обезмирисители на полови органи от рода на „Интимо хелп”, дамските превръзки „Always Light” с уникална система Dri Plus или тампоните „Labellia” за скриване на цикъла,  “Екзодерил солуцио”, за да не ти миришат краката при гъбички, „Еспомизан” на Фрамар, за да не пръцкаш  и „Простенал уно” - да пикаеш като мъж и да вдигаш самолета, няма да могат да компенсират тези на снакерси, снукерси и тям подобни, които трябва да ядеш, за да „приличаш на човек”.
• Ще се затворят училищните лавки, щото няма да има какво да продават и ще се увеличи безработицата в България.
• Кесиите на мамите и татковците ще олекнат, щото МФ ще се присети да въведе еднакъв данък за вредност върху всичко, което се яде, за да облекчи събираемостта му от НАП;
• Ше фалират малките магазинчета за сладкарски изделия и т.н. т.н.

Инициативата на видните здравни „меринджеи” си заслужава иронично-подигравателен тон на коментара.

А на въпроса на господин Тончев от заглавието ще отговора така - "Данък вредни храни - ама никак!" 

Парацелз  (1493-1541) - швейцарски лекар, учен, алхимик, астролог и философ е казал: „Dosis sola facit venenum”. И англичаните имат хубава пословица: ”One man's meat is another man's poison”!  

*-заглавието е от публикацията на г-н Тончев

За някои претоплени идеи в министерството на отбраната......

В otbrana.com г-н Спиридонов е публикувал откриването на топлата вода в  министерството на земеделеца, цитирам: "За подобряване на физическата подготовка на военнослужещите се обсъжда въвеждането на американската система. Тя нямала задължителен характер, но 70 на сто от оценката за кадровото развитие на военнослужещия зависели от изпита по физическата подготовка. Подобно изискване ще бъде заложено в бъдещата концепция. Смята се, че така военнослужещите ще бъдат мотивирани сами да тренират..." По този повод си позволявам да публикувам проект за една наредба, писана от мен и генерал Манев (идеята е негова), тогава шеф на ВА, а днес - професор в УНИБИТ. Наредбата е писана точно преди 10 години. Тогава не видя бял свят. Дано сега някой от МО вземе да ме потърси, че да му дам всичко, което имам по темата. Публикувал съм само основната част, без приложенията, щото общият обем е 50 страници. Ако някой се интересува мога да му ги предоставя!

ПРОЕКТ!

МИНИСТЕРСТВО НА ОТБРАНАТА

 НАРЕДБА №.......

ОТ..............................

ЗА УСЛОВИЯТА И РЕДА ЗА КОНТРОЛ НА ФИЗИЧЕСКАТА дееспособност ВЪВ ВЪОРЪЖЕНИТЕ СИЛИ

 РАЗДЕЛ ПЪРВИ

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Чл.1 (1) С тази наредба се уреждат условията и реда за контрол на физическата дееспособност във въоръжените сили.

(2) Целта на контрола на физическата подготовка дееспособност е да се:

1. подобри подбора на кандидатите за кадрова военна служба;

2. поддържа определено ниво на физическа дееспособност, позволяваща на военнослужещите да изпълняват задачи в мирно време, при положение на война, извънредно и военно положение;

3. стимулира индивидуалната физическа подготовка и здравословен начин на живот на кадровите военнослужещи.

Чл.2 (1) Контролът на физическата дееспособност  е предварителен, текущ и извънреден.

(2) На предварителен контрол подлежат кандидатите за:

1. курсанти във военните училища;

2. кадрови военнослужещи със завършено средно или висше  гражданско образование.

(2) На текущ контрол подлежат:

1. кадровите военнослужещи за срока на службата им;

2. военнослужещите от постоянния резерв при повикване на активно изпълнение на договора за кадрова военна служба. 

(3) На извънреден контрол подлежат:

1. кадрови военнослужещи подготвящи се за участие в  международни операции и мисии;

2. кандидати за слушатели във Военна академия “Г.С.Раковски”;

3. кадрови военнослужещи по условията на чл. 16 на наредбата.

Чл.3 Предварителният контрол на физическата дееспособност  на  кандидати за курсанти се провежда  във военните училища преди приемните изпити по математика и теста по български език.

Чл.4 Предварителният контрол на кандидати за кадрови военнослужещи завършили средно или висше гражданско образование се провежда в  Централния учебен център “Христо Ботев” учебните центрове на ВВС и ВМС преди приемането на кадрова военна служба.

Чл.5 (1) Текущият контрол на физическата дееспособност на кадровите военнослужещи за срока на службата им се провежда в Министерството на отбраната, Българската армия и структурите в подчинение на министъра на отбраната ежегодно до петнадесет дни от изтичане на дванадесетия месец от датата на последния  контрол.

(2) Текущият контрол  се провежда независимо от мястото на изпълнение на кадровата служба при изтичане на срока по ал.1.

 (3) Изключение по алинеи 1 и 2 се допускат в случаите когато датата за явяване на изпит е през първата седмица от постъпване/ завръщане  на/ от международни операции и мисии, като максималният срок за отлагане на изпитите с цел адаптация не може да надвишава 60 дни от деня на заминаване или завръщане.

Чл.6 Извънредния контрол на физическата дееспособност  на кадровите военнослужещи се извършва:

1. в съединенията и частите, в които се подготвят подразделения за участие в международни операции и мисии преди началото на непосредствената подготовка;

2. във Военна академия “Г.С.Раковски” преди началото на  писмените и устните изпити за кандидат слушателите;

3. по место служене за кадровите военнослужещи по условията и в сроковете на чл.16 на наредбата.

РАЗДЕЛ ВТОРИ

ОРГАНИЗАЦИЯ И РЕД ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА КОНТРОЛА НА ФИЗИЧЕСКАТА дееспособност

Чл. 7 (1) Контролът на физическата дееспособност  се организира от ръководителите, началниците и командирите от  Министерството на отбраната, Българската армия и структурите в подчинение на министъра на отбраната.

(2)  Контролът на физическата подготовка (дееспособност)   се извършва чрез полагане на изпити за проверка  на аеробните и силови възможности  и оценка на структурата на тялото.

(3) Изпитите по предходната алинея се провеждат под ръководството на офицери, назначени със заповед на длъжностните лица по алинея 1 и преминали курсове за обучение във Военна академия “Г. С. Раковски”.

(4) Изпитите на ръководителите, началниците, командирите и техните заместници от Министерството на отбраната, Българската армия и структурите  в подчинение на министъра на отбраната се провеждат от офицери от старшите инстанции

(5) Изпитите по  алинеи 2, 3 и 4 включват:

1. бягане на разстояние 2400 метра  за време или  ходене пеш на разстояние  1600 метра  за време или велоергометричен тест;

2. силови упражнения – лицеви опори и коремни преси за 1 минута;

 (6) Оценката на структурата на тялото се извършва чрез измерване на обиколката на талията в сантиметри.

Чл.8 (1) Лицата, на които предстоят изпити по чл. 7, алинея 3 попълват въпросник за оценка на риска от провеждането на изпитите съгласно приложение 1.

(2)  Въпросникът се попълва не по-рано от 30 дни  и  не  по-късно от 7 дни преди датата на изпитите.

(3) Лицата, дали  утвърдителни отговори на въпросите от въпросника за оценка на риска от провеждането на изпити, се допускат до изпит след получаване на разрешение от медицинската служба.

(4) Изпращането на медицински преглед и медицинското разрешение за участие във всички изпити или в част от тях се оформят в искане  съгласно  приложение 2.

(5)  Въпросникът по алинея 1 и формулярът по алинея 4 се съхраняват  в кадровите  дела на кадровите военнослужещи и военнослужещите от постоянния резерв за срок от една година.

Чл. 9 (1) Освобождаването на  кадровите военнослужещи и  на военнослужещите от постоянния резерв при повикване за активно изпълнение на договора за кадрова военна служба от изпити за контрол на физическата дееспособност  по медицински показания е временно и се извършва от медицинските служби на Министерството на отбраната, Българската армия и структурите подчинени на министъра на отбраната съгласно приложение 3.

(2) Освобождаването от изпити за контрол на физическата дееспособност  по медицински показания не може да продължи повече от една календарна година, с изключение на случаите при бременност и раждане, при които срокът за освобождаване  е осемнадесет месеца.

(3) Военнослужещите по алинея 1, които по медицински показания трябва да бъдат освободени от изпити за контрол на физическата дееспособност   за повече от една година, с изключение на  бременните и родилките, в сроковете по предходната алинея се приемат за  негодни за военна служба и се освобождават   по ред определен в Правилника за кадрова военна служба.

Чл. 10 (1) За провеждане на изпита бягане на разстояние 2400 метра за време или ходене пеш на разстояние 1600 метра за време или велоергометричен тест за контрол на физическата подготовка дееспособност се осигуряват общи и специфични условия съгласно приложение 4.

(2) Преди изпита  изпитваните се инструктират от длъжностните лица по чл. 7, алинеи 3 и 4, съгласно изискванията посочени в приложение 5.

Чл. 11 Изпитите за изследване на физическата сила се провеждат при спазване на изискванията  посочени в  приложение 6.

Чл. 12 (1) Резултатите от отделните изпити и от оценката на структурата на тялото  се отчитат по възрастови групи съгласно приложение 7.

(2) Резултатите от изпитите и оценката на структурата на тялото се отчитат в точки  съгласно приложение 8.

(3) Максималният размер на оценките по отделните изпити и оценка на структурата на тялото е съгласно приложение 9.

(4) След полагане на изпитите и оценка на структурата на тялото се оформя комплексна оценка за физическата дееспособност   съгласно приложение 10.

Чл.13 Комплексната оценка от изпитите за физическа дееспособност    се нанасят в индивидуален протокол съгласно приложение 11  и се съхраняват в личното дело на кадровите военнослужещи и тези от постоянния резерв до прекратяване на договора за кадрова военна служба или за служба в резерва. 

РАЗДЕЛ ТРЕТИ

ОТЧИТАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ КОНТРОЛА НА ФИЗИЧЕСКАТА дееспособност     НА КАНДИДАТИТЕ ЗА КАДРОВА ВОЕННА СЛУЖБА, КАДРОВИТЕ ВОЕННОСЛУЖЕЩИ И ВОЕННОСЛУЖЕЩИТЕ ОТ ПОСТОЯННИЯ РЕЗЕРВ

Чл. 14 (1)  Комплексната оценка от предварителния контрол  на физическата дееспособност   на кандидатите за курсанти във военните училища участва в класирането на кандидатите за курсанти само при получена комплексна оценка “отличен” или добър”, а останалите кандидати не се допускат до участие в конкурсните изпити.

(2) Кандидати за  кадрови военнослужещи завършили средно или висше  гражданско образование,   постигнали комплексна оценка по – ниска от “добър,” не се приемат на кадрова военна служба.

Чл. 15 Комплексната оценка от изпитите за физическа дееспособност   участва във формирането на атестационната оценка на кадровите военнослужещи и военнослужещите от постоянния резерв при постигнати резултати “отличен” и “добър” по ред и условия определени в Правилника за кадрова военна служба.

Чл. 16 (1) На кадровите военнослужещи и военнослужещите от постоянния резерв, получили комплексна оценка по-ниска от добър се определят индивидуални програми за физически упражнения, а при необходимост се назначава и диетичен режим, след определяне на индекса на телесната маса съгласно приложение 13.

(2)   Кадровите военнослужещи и военнослужещите от постоянния резерв по предходната алинея подлежат на извънреден  контрол на физическата дееспособност  в следните срокове:

1. три месеца  след последните изпити при комплексна оценка “слаб”;

2. шест месеца след последните изпити при комплексна оценка “задоволителен”.

(3) Кадровите военнослужещи и военнослужещите от постоянния резерв, които в рамките на осемнадесет месеца от датата на получаване на комплексна оценка “слаб” “или задоволителен” не постигнат резултат “добър” се приемат за негодни за военна служба и се освобождават по ред и условия определени в Правилника за кадрова военна служба.

Чл. 17  Кадрови военнослужещи и военнослужещи от постоянния резерв, които са получили комплексна оценка под  “добър” не се:

1. повишават в следващо военно звание;

2. допускат до участие в международни операции и мисии;

3. допускат до явяване на писмените и устните приемни изпити във Военна академия “Г. С. Раковски.

РАЗДЕЛ ЧЕТВЪРТИ

МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА ИЗПИТИТЕ ЗА КОНТРОЛ НА ФИЗИЧЕСКАТА дееспособност 

Чл. 18 (1) Медицинското осигуряване на изпитите за контрол на физическата дееспособност   се осъществява от медицински екипи от Министерството на отбраната, Българската армия и структурите подчинени на министъра на отбраната.

(2) Началниците ( командирите ) на структурите по алинея 1 издават заповед за медицинското осигуряване на изпитите, в която определят:

1. поименен състав на медицинския екип;

2.регистрационен номер на автомобилната линейка и имената на водача;

3.място за разполагане на екипа;

4.лечебно заведение за евакуиране на пострадали при необходимост;

5.начало и край на работното време.

(3) В зависимост от условията за провеждане на изпитите за медицинското осигуряване може да се назначава повече от един екип.

Чл. 19 (1) Линейките за осигуряване на изпитите и помещенията за провеждане на велоергометричен тест се оборудват с медицински инструменти и апаратура съгласно приложение 14.

(2) Лекарските чанти и спешните шкафове в помещенията за велоергометрични тестове съдържат медикаменти и други медицински материали съгласно приложение 15.

ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА

§ 1 Ръководителите, началниците и командирите от  Министерството на отбраната, Българската армия и структурите в подчинение на министъра на отбраната осигуряват на кадровите военнослужещи служебно време за физическа подготовка по 60 минути дневно, три пъти в седмицата, а на кадровите военнослужещи по чл.16 на наредбата – по 90 минути дневно, пет дни в седмицата.

§ 2. До 01.01.2007 г. началникът на Военна академия “Г. С. Раковски” разработва и внася за утвърждаване програма за индивидуална физическа подготовка във въоръжените сили и  организира курсове за  усвояването и от длъжностните лица отговорни за физическата подготовка в Министерството на отбраната, Българската армия и поделенията подчинени на министъра на отбраната.

ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

§ 3. Наредбата се издава на основание на чл.35, т.т.4, 8, 26 и 29 от Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България, чл. 27 от Закона за физическото възпитание и спорта и Наредба № 31 на министъра на здравеопазването от 30.12.1996 г. за медицинското осигуряване на спортни , физкултурни и туристически състезания и прояви.

§ 4. Наредбата се обнародва в Държавен вестник  и влиза в сила в следните срокове:

1.за кандидатите за курсанти и за кадрови военнослужещи от лица завършили гражданско образование – от 01.май.2006 год.;

2.за кандидатите за обучение във Военна академия “Г. С. Раковски” – от 1.май. 2007 год.;

3. за кадрови военнослужещи от първа, втора и трета възрастови групи - от 1.юни.2007 год.;

4. за кадрови военнослужещи от четвърта, пета и шеста възрастови групи – от 1.януари. 2008 год.;

5.за кадрови военнослужещи от останалите възрастови групи – от 1.юни.2009 год.

МИНИСТЪР НА ОТБРАНАТА НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

( НИКОЛАЙ СВИНАРОВ)

Приложения

1. Въпросник за самооценка на здравословното състояние на подлежащи на изпит за контрол на физическата дееспособност (към чл.8, ал.1) 

2. Искане на медицинско разрешение за участие в изпити за контрол на физическата дееспособност (2 към чл.8, ал.4)

3. Медицински показания за освобождаване от изпити за контрол на физическата дееспособност (към чл.9, алинея 1)
4. Изисквания за провеждане на изпит бягане на 2400 метра за време, ходене пеш 1600 метра за време или велоергометрия за контрол на физическата дееспособност (към чл.10, алинея 1)
5. Инструктаж на изпитваните  преди бягане на разстояние 2400 м.  за време (ходене на 1600 метра за време  или велоергометричен тест) - към чл.10, ал.2
6. Техники и указания за провеждане на изпити за изследване на физическата сила – лицеви опори и коремни преси (към чл.11)
7. Възрастови групи ( навършени години към датата на изпита) към чл.12, алинея 1
..........

И така до приложение № 15