ПАРАМЕДИЦИТЕ В МЕДИЦИНСКАТА СИСТЕМА НА БЪЛГАРИЯ – МЕЖДУ ИСТОРИЯТА, НАМЕРЕНИЯТА И БЪДЕЩЕТО*.

Доцент д-р Николай Колев, д-р Александър Димитров, д-р Стефан Узунов

(Докладът е изнесен на Юбилейна национална научна конференция  с международно участие "Традиции, посоки, предизвикателства"

19–21 октомври 2012,  гр. Смолян)

 “Някога наистина вярвах в една Нова икономика. Годината беше 1929... И така, 70 години по-късно, по средата на 90-те, се появиха всички тия приказки за Нова икономика... Термините, които през 90-те бяха в обръщение, се различаваха от тези през 20-те години... Само термините обаче бях различни, всичко останало – всичко практически си оставаше същото ”.

Питър Дракър, Мениджмънтът в следващото общество, Издателство "Класика и стил", София, 2006

Мотото не е избрано случайно. Тезата на Дракър, че с годините се променят думите, а не съдържание на обективната действителност, която отразяват, е приложима във всяка една социална област, включително и медицинската. От тази гледна точка въпросът за парамедиците в страната не е нов, поне от историческа, а в известен смисъл и съдържателна гледна точка.

Първите парамедици най-вероятно са регистрирани по време на войните на римските легиони. Това са били застаряващи стотници, които не са били годни за участие в бойни действия и са получавали задача да изнасят ранените от бойното поле. Макар че не са лекари, те най-вероятно са първите хирурзи по подразбиране, които са зашивали раните или са извършвали ампутации. Подобна практика се наблюдава и при кръстоносните походи на рицарите хоспиталиери от Ордена на Свети Йоан Йерусалимски².

Проблемите с липса на здравни кадри в България, възниква непосредствено след Освобождението. По това време броят на дипломираните лекари е между 33-74 души⁶. От 1878 г. датират и първите опити за разрешаване на проблема чрез разкриване на училища за медицински фелдшери за нуждите на страната и на възродената Българска войска. През 1882 г. във войската се урежда нормативно обучението на санитарни команди. То включва подготовка на наборни войници за санитари с 8 месечна теоретична и практическа подготовка. Желаещите от тях да се обучават за медицински фелдшери (във войската се наименуват санитарни унтерофицери, което по днешната терминология съответства на “санитарни сержанти”) се приемат след изпит. Теоретичното им обучение продължава още 8 месеца. След завършване на теоретичната подготовка стажуват в болници в продължение на 4 месеца като помощници на лекарите и аптекаря⁶. Кратката историческа екскурзия показва, че в края на ХІХ век сред медицинската общност на страната е известна категорията “медицински фелдшер”. То навлиза в българския език през руския от немското наименование “полеви медик” (Feld - поле), използвано през Средните векове в Германските княжества за означаване на специалистите, които оказват медицинска помощ на ранените на бойното поле. В България с термина фелдшер се означават както санитарните специалисти в пехотните и кавалерийски части, така и помощния персонал в болниците. Например през 1901 г. в 1-ва Софийска дивизионна болница работят 12 души⁶. От съдържателна гледна точка санитарите и медицинските фелдшери до 50-те на миналия век са аналог на парамедиците.

След 9.09.1944 г. под влияние на съветската здравна школа фелдшерското образование се трансформира като професионално, а в последствие – като полувисше медицинско⁷. В този смисъл фелдшерите надхвърлят в професионално отношение статута на парамедици. В периода 1951-1957 г. въоръжените сили поддържат собствено училище за фелдшери, в съвременния смисъл на думата¹⁴. Трябва да се подчертае, че независимо от по-високия си образователен статут, фелдшерите в България така и не успяват да достигнат практическите умения на висшата категория парамедици в САЩ - трахеална интубация, хирургически манипулации за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища, декомпресия на гръдна клетка, командно дишане, канюлиране на централен венозен път, ЕКГ и отстраняване на ритъмни и проводни нарушения и др., независимо от някои твърдения в това отношение ^2,3,7. През 90-те години на ХХ век във връзка със свободното движение на хора в ЕС и взаимното признаване на дипломите, фелдшерската професия в България е закрита (последния прием е през 1997 г.)⁷.

Настъпилите промени в медицинската образователна система не ликвидират изцяло парамедицинското образование в България. То се запазва в Министерството на отбраната – подготовка на санитарни инструктори за нуждите на войските и в Министерството на вътрешните работи – подготовка на полицаи в пътна и охранителна полиция, на пожарникари, а в съвременни условия – и на екипите на гражданска защита^1,2. Парамедицинско, от най-ниска степен, е и образованието, което получават кандидатите за водачи на моторни превозни средства⁵.

Създаването на институцията на парамедиците, в смисъла на това, което се разбира в САЩ и някой европейски страни също не е нова. В националната военномедицинската служба проблемът се поставя още през 90-те години на ХХ век. Това е резултат от разширяване на познавателния хоризонт на ръководния военномедицински състав и засилените професионални контакти с въоръжените сили на САЩ и на европейските държави, членки на НАТО. Търсената крайна цел е повишаване на ефективността на първата помощ получавана на бойното поле и/ или в зоната на инцидента. За съжаление начинанието остава само в областта на теоретичните постановки. Днес в България проблемът за създаване на апарата на парамедиците е актуален поради желанието да бъде усъвършенствана медицинската помощ на нуждаещите се от мястото на инцидента до постъпване на пациента в болнично заведение – т.нар. доболничен период. За значението на този период за първи път се акцентира в САЩ през 70-те години на миналото столетие. През 1966 г. е публикуван доклад със заглавие “Случайната смърт и увреждания: Пренебрегнатите болести на съвременното общество”. Той отчита по-добра преживяемост сред ранените американски военнослужещи във Виетнам в сравнение с тежко пострадалите при пътнотранспортни произшествия по магистралите на Калифорния^2,15. Според него ключови фактори за по-добрата преживяемост при войниците са бързата евакуация от мястото на инцидента (използване на вертолетни линейки – за първи път е приложена по време на Корейската война) и подготовка на бойните спасители от военните формирования да изпълняват ефективни процедури по управление на травмата - прилагане на обезболяващи, освобождаване на орофарингеалната и назофарингеална област и коригиране на дишането, поддържане на циркулацията (спиране на външно кръвотечение и венозни вливания), обездвижване при счупвания^2,15.

Актуалността на проблема за България се дължи на факта, че използването на медицински специалисти с висше образования в доболничния период на спешната помощ е икономически неефективно, независимо че подобни практики продължават да работят в европейските страни и Латинска Америка¹⁶. Между другото, този фактор, без да е ясно дефиниран, е в основата на кадровите проблеми на спешната помощ в и у нас⁸. За разлика от други социални проблеми, по отношение на необходимостта от създаване на института на парамедиците съществува политически консенсус^11,12. Политическият консенсус намира отражение в Годишния доклад за състоянието на националната сигурност през 2011 г. В него се подчертава, че въвеждане на стандарти, нов вид персонал – парамедици и др. са в основата на осигуряване на своевременна спешна медицинска помощ². Новата професия е заложена и в политиката на БЧК и неправителствени организации^5,10,18. За съжаление трябва да се констатира, че политическите намерения не винаги са обвързани с целенасочени и пълноценни практически действия. Така например БЧК декларира, че в периода 2009-2010 г. са обучени в най-ниската степен парамедици 148 174 кандидати за водачи на моторни превозни средства. Твърди се, че програмата за обучение е сертифицирана от Европейския референтен център по първа помощ в Париж⁵. След като обучението обаче трае само един ден, има всички основания да се подложи на съмнение неговата ефективност³. Неефикасни са и организираните курсове от Червенокръстката организация с ръководния състав на ОД на МВР за подготовката им като методисти за обучение на останалия полицейски състав. Това се дължи на факта, че в учебните планове на бакалавърските програми “Противодействие на престъпността и опазване на обществения ред” на Факултет “Полиция” и “Противопожарна тактика и аварийно-спасителна дейност“ на Факултет “Пожарна безопасност и защита на населението“ са включени задължителни учебни дисциплини, съответно “Долекарска помощ” (30 учебни часа) и “Първа помощ” (90 учебни часа)⁴. По подобен начин трябва да се гледа и на заявлението за откритото за първи път в България училище за парамедици (февруари 2011 г.) при условие че професията не е регламентирана в страната⁵. Което масово и без никакво съмнение се тиражира в средствата за масово осведомяване⁹.

Изложеното дава основание да се заключи, че изграждането на съвременна институция на парамедиците в България не се е състояло и на нея трябва да се гледа като на бъдеща перспектива пред здравната система на България. За целта е необходим подход, основан на следните последователни стъпки:

• Дефиниране на професията “парамедик”. При дефинирането на професията е целесъобразно да се ползва опита на спешната система на САЩ. В широкия смисъл, понятието парамедик обхваща: сертифицираните специалисти за първа помощ (първите отзовали се на мястото на инцидента, т.нар. first responder) - пожарникари, полицаи, планински и водни спасители, водачи на моторни превозни средства; спешните медицински техници с основно, междинно и специализирано образование и лицензирани (със средно образование, по националните образователни норми “бакалавър специалист“) и регистрирани (с висше образование, респективно “бакалавър и магистър по сестрински грижи“). медицински сестри¹³. Дефинирането трябва да се извърши с отчитане на членството на страната в Европейския съюз, а приетите определения да бъдат национално приемливи;

• Нормативно утвърждаване на професията “парамедик” по категории/ степени и използваемостта им в различните сектори на националната здравна система. И тук може да бъде използван опитът на САЩ. В системата за спешна помощ относителния дял на категориите парамедици е: с основно/базово образование - 53% със специализирано образование  - 41%, с междинно образование - 9%. Сертифицираните специалисти за първа помощ са 11% от работещите в спешните структуи, а лицензираните и регистрираните медицински сестри - 8% (сборът надхвърля 100, тъй като един служител може да има повече от една квалификация)¹³.
• Определяне на общото учебно време – не по-малко от 60 академични часа теория и практика за сертифицираните медицински спасители и 1000 академични часа теория за спешните медицински техници със специализирано образование, както и общите и по категории образователни стандарти, равнища на теоретични познания и практически умения в края на обучението¹³;
• Подготовка на преподавателски състав, материална база, учебни планове и програми;
• Дефиниране и нормативно уреждане на пресертифицирането на различните категории парамедици;
• Определяне на длъжностите по категории в националната и ведомствени здравни системи, които могат да бъдат изпълняване от парамедици и моделиране на ежегодните потребности общо и по категории с цел регулиране на приема. Трябва да се има предвид, че в страните, в които съществува, професията е динамично развиваща се. Прогнозите в САЩ например показват, че през 2020 г. потребността от парамедици спрямо 2010 може да нарасне с 33%. Такова нарастване не се очаква в други сходни по професионален статус професии¹⁶;
• Определяне на системата за заплащане на парамедиците. Тя трябва да бъде ориентирана както към общата система за заплащане на здравните специалисти, така и към тази на близки по професионален статут професии. Така например средната работна заплата на парамедиците в САЩ е малко над US$ 30 хиляди, при средна работна заплата за страната около US$ 51 хиляди, на учителите – US$ 40-70 хиляди, на пожарникарите - US$ 45 хиляди, полицаи и детективи - US$ 55 хиляди и т.н. ¹⁶;
• Поетапно въвеждане на телеметрия и миниатюризация на технологиите в линейките на спешната помощ¹⁷.

Изложените постановки не изчерпват проблематиката за въвеждането на новата здравна професия “парамедик” в медицинската система на България. В практически план изпълнението на задачата трябва да излезе от кухните на политическите партии и неправителствените организации и чрез обединение на експерти в областта на клиничната и организационна на получи плът и кръв. В реално време. И без претенции за авторство на една или друга идея.

Използвана литература

^1.       БЧК, Годишен отчет за 2010 г., По http://www.redcross.bg

^2.        Годишен доклад за състоянието на националната сигурност на Република България през 2011 г. (проект), По www.government.bg

^3.   Димитров, Ал., Насоки за развитие на полевата медицинска помощ при ликвидиране на последствията от кризи от невоенен характер, дисертация, Военна академия „Г. С. Раковски”, София, 2010, с. 48-52,71,95-100

^4.          Димитров, Ал., К. Спасов, Н. Колев, Проблеми на първичната медицинска помощ при бедствия, Академия на МВР,  Шеста научна конференция с Международно участие и изложба “Гражданска безопасност”, 24-25-март 2011, София, Доклади,ІІ част, с. 103-117

^5.          Концепцията за обучение на парамедици у нас ще бъде готова до месец, интервю с Н. Тодоровска, заместник-генерален директор на БЧК и ръководител на проекта, Агенция „Фокус”, 28.02.2011, По http://www.focus-news.net

^6.         Куртев В., Българското военномедицинско дело, Военно издателство, София, 1990, с. 44-46,57,87

^7.      Маркова, Ст., Митове и истини за фелдшерите и фелдшерството в Република България, По “Здравни грижи”, електронeн бюлетин на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи (БАПЗГ), 5,2011, По http://www.nursing-bg.com

^8.         Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г., Решение за приемане на Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г. и План за действие към нея, ДВ,. бр.107, 2008, с.17

^9.    Николова, С., Доктори в линейката само в случаите с опасност за живота, Парамедици поемат „Бърза помощ”, БЧК обучава 2 години мераклиите, искат им диплома за средно образование, в-к „Монитор”, електронно издание, 21.02.2011, По http://www.monitor.bg

^10.      Писмо на Българска стопанска камара до вицепремиера и министър на финансите Симеон Дянков относно включване в заседание на Националния съвет за тристранно сътрудничество на предложения за реформи в областите пенсионна реформа, здравеопазване и образование, изх. № 04-00-69/31.08.2011 г.

^11.   Предизборната програма на партия Демократи за силна България, раздел „Здравеопазването качествено и солидарно”, т. ІІ, т. 8,2009, с. 14

^12.            Програма на ПП ГЕРБ за Европейско развитие на България, 1 юни 2009, с. 43

^13.            Скорой медицинской помощи, США, По http://www.feldsher.ru, 17.11.20010

^14.            Тонев, Ст. и колектив, История на Военномедицинска академия, София, 2003

^15.            Bureau of Labour Statistics, US Department of Labour, Occupational Outlook Handbook, 2012

^16.            Division of Medical Sciences, Committee on Trauma and Committee on Shock, Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, Washington, D.C., National Academy of Sciences-National Research Council, September 1966

^17.   EMTs and Paramedics, Indian Institute of Emergency Medical Services, По http://www.iiems.org

^18.        Jesper Mertner and Alan Ross, National Road Safety Workshop, Road safety study, Bulgaria, 10.12.2007

 *-По повод парамедиците бях качил преди време една кратка бележка, адресирана до г-н Москов. Позволявам си да кача текста на целия доклад, изнесен в Смолян преди 3 години, защото МЗ мълчи в последно време по проблемите на спешната помощ !