ИЗВАДКИ ОТ ЕДИН УЧЕБНИК ПИСАН И ИЗДАДЕН ПРЕДИ ЧЕТИРИ ГОДИНИ…..*

* Публикацията е по повод днешните ялови дебати в парламента, предизвикани от БСП с една единствена цел - да се клати правителството по всички възможни начини

…..

Политическият и експертен дебат преди и след приемането на Закона за здравното осигуряване извеждат на преден план мотиви както в посока на позитивите на системата, така и на нейното отричане. В таблицата са обобщени  основните „за” и „против”. Коментарите оставяме на слушатели и студенти, още повече че Законът за здравното осигуряване вече излезе от тинейджърска възраст.

За да не останете с впечатление, че вижданията ни върху националната здравна система и нейното финансиране са доморасли, ще се позовем на доклад на Световната банка от септември 2009 г. Той дава данни за удовлетвореността на българското общество от здравната система. Казано с две думи експертите на банката я характеризират „на едно от най-ниските нива в ЕС”. И разбира се предлагат промени в три ключови области: 

1. Първична медицинска помощ; 
2. Болничен сектор и  
3. Лекарствена политика.

 От финансова гледна точка разходите на здравната каса за личните лекари са ниски Разходите за първична медицинска помощ са около 8% от бюджета на Националната здравно-осигурителна каса, което е два пъти по-ниско от осреднените нива в ЕС. Капитационният начин на заплащане (на брой пациенти) не стимулира личните лекари да лекуват пациентите си и да повишават качеството на здравните услуги. За това свидетелстват твърде големия брой на издадените направления за прегледи от специалисти или за хоспитализация. Докладът отчита и недостатъчната квалификация на общо практикуващи лекари, която се дължи и на липсата на ефективна система за специализация по обща медицина.

Експертите на банката отчитат, че в периода 2002 и 2007 г. броят на приетите пациенти в болниците се е увеличил с 33%, а средните разходи за всеки отделен случай - с 44%. През същия период е регистрирано и увеличаване на броя на болниците. Броят на лечебни заведения и разходите за поддържането им надхвърлят европейските стандарти.

Част от участниците на пазара за здравни услуги са се специализирани в областта на най-доходоносните медицински дейности – например коронарографии и други инвазивни манипулации. Има тенденция за разкриване на нови отделения в съществуващи болници, за да сключват допълнителни договори със здравната каса. В това отношение се предлага да отпадне задължението на касата да сключва договор с всички нови лечебни заведения. Експертите препоръчват да се промени начинът на финансиране на болниците - по диагностично свързани групи, а не по клинични пътеки. В доклада се предлага създаване на независим орган за лицензиране и акредитиране на болниците.

Специалистите на Световната банка оценяват положително списъка на лекарствени продукти, които се реимбурсират, но препоръчват да се намали процентът от цената на лекарствата, покриван от НЗОК. Тази препоръка не отчита факта, че населението заплаща от джоба си годишно около 1.2 млрд. Общото ниво на покриване на лекарства от обществени фондове - каса, Министерство на здравеопазването и болниците в България е около 44% от разходите, докато в повечето европейски страни осреднено е 83%. Според експертите е необходим строг контрол над цените на медикаментите, които болниците си доставят директно. Въпросите за достъп до лекарства може да окаже съществено влияние върху удовлетвореността на населението. В заключение в доклада се препоръчва:

1.               Стабилизиране на бюджета за лекарства;
2.                Разумно използване на резервите на здравната каса за покриването на дефицити;
3.               Задържане на цените за прегледи и лечение и намаляването на цените на някои клинични пътеки, чието ползване се е увеличило и не винаги е обосновано;
4.               Отлагане на закриване и преструктуриране на болничните заведения за следкризисния период. Разработка на конкретни мерки за осъществяване на прехода - например за система за транспортиране на населението в близки райони, за устройване на освободения болничен персонал, превръщане на закритите болници в заведения за долекуване и др.

За разкриване на състоянието на националната здравна система сме анализирали вижданията на Златица Петрова (Заместник министър на здравето в правителството на Любен Беров –  авт.) и споменатия вече експерт от Института “Отворено общество.

Според Петрова “влошаването на здравето на нацията беше забавено, но не и подобрено. Стабилизирането се отнася за определени показатели и то на едно неблагоприятно високо равнище. Към 2009 г. нарастването на смъртността предизвиква най-голям в Европа отрицателен демографски прираст. Детската смъртност у нас е значително по-висока, отколкото в Европейския съюз. Остават неблагоприятни и показателите за заболеваемост”. Няма да коментираме констатациите на авторката, поради доста обширните разсъждения в тази област в предходните лекции. Няма как да не се съгласим обаче, че “реформата върви с неравномерни темпове”, а според нас е спряла и че “демонополизирането на системата не доведе до последователно създаване и използване на правни, икономически и социални условия за нейното реално демократизиране и пазарна ориентация”. Последното признание е много съществено.

Изследвайки на здравноосигурителната система в България Петрова извежда на преден план следните проблеми - асиметричността на информацията и монополистическата конкуренция (За съжаление авторката тълкува проблема от неговата съдържателна част и по тази причина той е неясен –. авт.); необходимостта при някои от основните класове болести да се извършат значителни разходи, които пациентите не са в състояние да покрият; бюрократизацията на процесите на предоставяне здравната помощ; разширителен пакет на здравни услуги, който трудно се покрива от средствата в касата (Основателен е въпросът, кой в крайна сметка трябва да покрие пакета, от който болният се нуждае?? – авт.); обективно детерминираната по-висока цена на доброволното здравно осигуряване в сравнение със задължителното (Защо?? –  авт.); липсата на пряка връзка между разхода на пациента за получаване на медицинска помощ и качеството на конкретната здравна услуга и невъзможността за контрол на тази връзка от страна на пациента; слабото развитие на доброволното здравно осигуряване в България; ниското ниво на познаване на природата и механизмите за управление на сложната здравна система и висока степен на неинформираност за съществуващите опции за получаване на медицински услуги; липсата на единна информационна система, насочена към пациентите, и на каквито и да било форми за здравно образование на гражданите; доминираща роля на лекарите и лекарското съсловие във взаимовръзката между пациентите, лекарите, държавата и здравния фонд при определянето на здравната политика и нейната конкретна реализация; високи разходи за осигуряване дейността на здравноосигурителните фондове  (Защо?? – авт.); проблемите със събирането на здравноосигурителни вноски (Защо?? – авт.); лошото качество на управление на здравното осигуряване, от гледна точка качеството на договорите, надзора върху ползваните услуги и контрола върху разходите за избягване на измамите, въвеждането на индикатори за изпълнението и на регулации за дейността на доставчиците на здравни услуги. Няма как да не се съгласим с авторката. За съжаление тя не ни предлага решения. С две изключения. Първото, отнасящо се до подходите за разрешаване на конфликта “ефективност на разходите и качество на здравните услуги” и второто – преодоляване на корупцията. За разрешаване на дилемата “финансов разход-качество на услугата” предлага да управляваме:

1.         Предлагането или
2.         Търсенето. Подобен подход е неправилен. От времето на Адам Смит е известно, че двата процеса са като скачени съдове и взаимно се уравновесяват. Независимо от това ще ги разгледаме.

Според Петрова при управлението на предлагането е необходимо, наличните финансови ресурси да бъдат разпределени така, че да удовлетворяват доставчиците на медицински услуги, т.е. медицинския персонал. Предлага това да се осъществи чрез създаване на ясни и точни стандарти за медицинския труд в различните подсистеми, регламентиране на броя и вида медицински специалисти, които да се обучават в средните и висшите медицински училища, стриктен предварителен, текущ и последващ контрол върху дейността на доставчиците, задаване на тавани на разходите на лечебните заведения, обвързване на всеки пациент с доставчик, който е отговорен за профилактиката и координацията между подсистемите, въвеждане на интегрирана информационна система в сектора на здравеопазването и стандартизиране на осигурителните договори за намаляване на административните разходи. По същество идеята на Зл. Петрова е свързана с пълна държавна намеса. Практиката показва, че подобни подходи много често остават само добри намерения. По времето на правителството на Л. Беров, министърът на здравеопазването Танчо Гугалов направи безуспешен опит да регулира броя и вида медицински специалисти. Успехът му е само в това, че ликвидира фелдшерското образование. В тая област след него нищо по-съществено не се случи, ако не броим увеличаването на висшите медицински училища с още едно – Медицинския факултет на Софийския университет и бившата Правителствена болница. Професор Гайдарски се опита да регулира финансирането на болничната помощ и донякъде успя. Когато обаче трябваше да се взема решение за финансиране на болничната система на МО, МВР и Правителствената “Лозенец”, професорът се спря. И в резултат на това дълговете на ВМА в края на 2011 г. са около 97 млн. лева.

Разглеждайки управлението на търсенето като самостоятелен процес, Петрова смята, че търсенето може да се моделира така, че здравните нужди на отделните индивиди и обществото да бъдат посрещнати с разполагаемите ресурси. Идеята е добра, но едва ли ще се реализира, при очевидната липса на целенасочена междусекторна политика в страната в това отношение – правителство, бизнес, образование, църква, средства за масово осведомяване и т.н. Част от идеите в това отношение са приемливи - изтегляне на някои медицински услуги от болничната в доболничната помощ, напр. микроинвазивни операции, увеличаване делът на услуги предоставяни от медицински сестри и рехабилитатори в лечебни заведения за долекуване, стимулиране на груповата практика при личните лекари. .

Правилна е и констатацията на Петрова, че връзката между доставчик на медицинска услуга и пациент носи потенциална възможност за изкуствено предизвикано търсене. Върнете се на предните страници и вижте, че това е сериозен проблем за касата във ФРГ. Търсенето на решение чрез държавно регулиране едва ли е най-ефективния способ. Нещо повече, идете в края на тази лекция и вижте коментарите за клиничната пътека за исхемичен мозъчен инсулт. Та някои от излишните изследвания не са създадени от лекарите, а от авторите на стандарта, лекари, които искат да монополизират пазара.

Трудно можем да се съгласим изцяло с диагнозата на Петрова за корупцията - недостатъчното финансиране на общественото здравеопазване, лоша отчетност като средство за провеждане на ефективен контрол, липса на политика за намаляване на гарантирания пакет от здравни услуги. Ще спрем с анализа на тезите на бившия заместник здравен министър и ще се прехвърлим на тезите на Г. Ангелов.

Макар и да се закачаме със старшия икономист на Институт “Отворено общество” в първа глава, няма как до отречем дълбочината на анализа на механизмите на финансирането. Ще си позволим да цитираме част от изключително точните му наблюдения:

“..Осигурените, които финансират системата, и болниците, които извършват здравните услуги, са изключени от договарянето. Самото договаряне е между два монополиста и на практика изключва пазарни елементи и диференцирано третиране и заплащане. ....

... Потребителските такси са определени като процент от минималната заплата, т.е. те на практика се определят от правителството без никаква връзка с нуждите на лечебните заведения. ....

....В консолидирания държавен бюджет са заложени 93.8 милиона лева за капиталови разходи в системата на здравеопазването през 2008 г... Според данни на НСИ в България има общо над 43 хиляди легла, т.е., за да се модернизира цялата болнична система, са необходими 43 пъти повече пари... около 6 милиарда лева, или почти 70 пъти повече, отколкото се отпускат за капиталови разходи на всички държавни болници.....

......Достъпът до банково кредитиране също не е лесен за болниците от публичния сектор, доколкото те трудно могат да си позволят да ипотекират сградите и оборудването си, без да предизвикат политически скандал и подозрения за скрита приватизация. Освен това, работейки много често на загуба, те не са и сред най-желаните клиенти за банките...”. Ще спрем с цитатите. Текстовете за заплатите на медицинския персонал, за стимулирането на конкуренцията и т.н. са не по-малко интересни.

За разлика от Петрова, мерките, които ни предлага Г. Ангелов имат основно пазарен характер. Според автора приватизацията е основно лекарство за “болната” национална здравна система. Основните техники са свързани с продажба на дялове или акции - с преговори, конкурс или търг или през фондовата борса; продажба на активи (сгради, машини и пр.); прехвърляне на дейности на външни доставчици (аутсорсинг) - обслужване, доставки, счетоводство, поддръжка, осигуряване на персонал и т. н.; концесия или дългосрочен наем; прехвърляне на управлението на частна компания. За да защити тезата си Ангелов привежда следните аргументи:     

1. Ефективност на частната собственост – частните компании в повечето случаи за разлика от държавните успяват да постигнат по-добри финансови резултати, качество и обслужване на потребителите;
2.  Достъп до финансиране – частните компании имат много по-лесен и на практика неограничен достъп до финансиране за печеливши проекти, които увеличават удовлетворението на потребителите;
3. Политическа намеса – приватизацията ограничава възможностите за пряка политическа намеса в управлението на компаниите, намалявайки влиянието на късия времеви хоризонт на политиците върху компаниите; това увеличава общата ефективност в икономиката и нивото на доходи и благосъстояние;
4. Корупция – частният собственик има много повече стимули и възможности да се справи с корупционни проблеми от държавата и нейните институции; докато частният собственик управлява своя собственост, държавният чиновник или политикът управлява чужда собственост за кратко време, което е добра среда за неефективност и корупция;
5. Конкуренция и пазарни правила – държавата най-често не допуска държавните предприятия да фалират, губейки по този начин ценните ресурси на данъкоплатците; пазарът възнаграждава ефективните и изхвърля неефективните компании (чрез фалит, изкупуване, сливане и пр.);
6. Стимули – частните компании имат стимул да увеличават качеството на продукцията и да мислят за клиента, защото без клиенти ще фалират; държавните компании най-често имат стимул да лобират за повече субсидии, преференции и държавна помощ, а клиентите са на заден план;
7. Гъвкавост – частните компании могат да реагират бързо на пазарните сигнали, да променят начина си на управление, финансиране, заплащане, за да са конкурентни и да задържат обучен и образован персонал; държавните компании заради централизацията на управлението, необходимостта да спазват бюджетни изисквания или недобър мениджмънт не могат да постигнат подобни нива на гъвкавост;
8.  Отчетност и контрол – към частните компании се проявява много по-голяма взискателност от страна на обществото и съответните държавни органи; много често към държавните компании отношението е по-скоро съжалително, отколкото взискателно, с произтичащите от това допълнителни проблеми (липса на прозрачност, бюрократично отношение и пр.);
9. Трансфер на опит - приватизацията на държавна компания (организация, болница), чрез която се привлича стратегически инвеститор с дългогодишен опит в съответната индустрия, е най-бързият и лесен начин за трансфер на знания, умения и добри практики;
10. Пазарно възнаграждение и грижа за персонала - държавните компании и структури много често практикуват бюрократични форми на заплащане и управление на персонала; частните компании, зависейки изцяло от клиентите си и тяхната удовлетвореност от услугата, са принудени да работят много по-пазарно, възнаграждавайки служителите според техните знания, опит, умения, постигнати резултати и създавайки подходяща среда за привличане на необходимите кадри;
11. Приходи за държавата - приватизацията осигурява ресурси на правителството, с които то финансира важни публични проекти, осигурява бюджетна и макроикономическа стабилност, изплаща държавните дългове, стабилизира пенсионната система и по този начин допълнително подпомага развитието;
12. Движение на ресурсите - частната собственост върху ресурсите ги насочва към най-полезната им употреба; държавната собственост най-често задържа ресурси в сектори, компании и отрасли, които загиват, и по този начин обществото губи. Размислите за тезите на Ангелов оставяме на вас.

Ще завършим разсъжденията в главата с коментари върху клиничните пътеки, диагностично-свързаните групи и използването на case-mix подхода в управлението на здравните заведения. Дебатите по първите две теми са изключително актуални и са предмет не само на професионални обсъждания, но и на най-обикновено политиканстване. Ентусиазмът от прилагане case-mix подхода май се е поизпарил. По тази причина няма как да не спрем на тези магически термини за финансирането на медицинската система в България.

„Клиничната пътека” е система от изисквания и указания за поведение на медицинските специалисти при лечението на пациенти с определени заболявания, за болнична диагностика, процедури, лечение и интервенции – според симптомите на заболяването, както и инструмент за:

1.         Осигуряване на качество на медицинската дейност;
2.         Отчитане на медицински дейности;
3.           Заплащане на медицински дейности;
4.            Гарантиране на правата на пациента;
5.            Регламентиране на минималния период на хоспитализация;
6.           Регламентиране на кодовете на болестите и процедурите според международната класификация на заболяванията;
7.            Улеснение при контакти между изпълнителите на медицински дейности и правоприлагащите органи;
8.            Изисквания за апаратура и оборудване, необходими за диагностика и лечение съобразно указанията за клинично поведение;
9.             Изисквания за медицинска квалификация, съобразена с нормативните документи за определени специалности;
10.             Средство за управление и контрол на медицинските дейности и резултата от тях както в количествен, така и в качествен аспект.

Без всякакво съмнение определението е тежко, дълго, и трудно запомнящо се. Наличието на такъв голям брой нормативно дефинирани изисквания към клиничната пътека води до загуба на нейната конкретика и до размиване на основното й предназначение. Превръщането й във всеобхватен инструмент пренебрегва спецификата при отделните заболели я ги прави трудно приложими в ежедневната практика.

За да аргументираме това твърдение ще анализираме цитираната по-горе дефиниция.

Първо. Изискванията за правоспособност на лечебното заведение за работа по определена клинична пътека са твърде усложнени. За да се уверите, прочетете коментарите в таблица посветена на клиничната пътека „Исхемичен мозъчен инсулт”

Това е така, защото клиничните пътеки се пишат от национални консултанти и техни екипи. Няма как да се отрече, че те отразяват личните и корпоративните им интереси. Това води до изкуствено натоварване на болниците и ограничават свободата за вземане на решение за клинично поведение според индивидуалните случаи. Голям порок при създаването на пътеките е игнорирането на участието на здравни управленски кадри в този процес. Последните бяха превърнати в лица, подписващи и изпълняващи неефективни договори.

Второ. Като инструмент за качество, клиничните пътеки съдържат изключително високи изисквания и императивно задължават изпълнението на широк обем медицински дейности. По този начин те се превръщат в пречка пред създаването на собствени нововъведения в лечебните заведения. Известно е, че те обикновено са резултат от колективен или личен практически опит, индивидуален усет, способност за оценка на ограниченията при търсенето и намирането на най-адекватното решение. По този начин нововъведенията могат да се окажат по-добри от теоретичните предписания на клиничната пътека. Дали нямаше да е по-добре, ако клиничните пътеки предписваха един минимум изисквания, за да се създадат условия за създаване на надграждане от страна на лечебните заведения и съответно - създаване на по-добра клинична практика.

Трето. Регламентирането на определени диагнози и симптоми за тяхното поставяне води до стесняване на използваните от лекарите в практиката работни диагнози до 5-6 рутинни такива за съответната специалност. Голям брой заболявания остават прикрити, нерегистрирани, което предполага изкривяване на информацията и анализа за здравословното състояние на населението и заболеваемостта.

Четвърто. Документацията за отчитане на медицинските дейности по клиничните пътеки затормозява, а не облекчава работата. Вменени са задължителни изисквания за извършване на десетки записи и атрибути към тях, които в повечето случаи се дублират с тези в „Лист-история на заболяването”.

Пето. Клиничните пътеки като инструмент за финансиране на медицинските дейности са икономически неефективни. Цените не са адекватни, не са изработени на база реални разходи, а на основата на финансовата рамка и отчетите от предходни години. Ниската цена на клиничната пътека стимулира поведение към минимизиране на разходите от страна на лечебното заведение, избор на евтино, а не ефикасно лечение, лошо заплащане за труда и т.н. От друга страна са изисквания, които стимулират преразходите. Клиничната пътека се финансира единствено, ако всички процедури и интервенции, описани в нея, са извършени. Дори някой от тях да не са били необходимо по време на болничния престой, болницата трябва да ги извърши, ако желае да избегне загуби за преминали пациенти. В голям брой случаи някои от задължителните изследвания (например ЕКГ на всеки пациент) са напълно излишни и нямат клинична стойност при поставянето на диагноза и определяне на поведение за лечение.

Шесто. Задължителният минимален престой в редица случаи оказва негативен ефект - неоправдани разходи за ненужен болничен престой, или инструмент на лекуващия лекар за довършване на лечението на пациента в други условия. В цената на пътеката е включено дори ползването на национални консултанти при тежки случаи. Лечебното заведение трябва да заплати на консултанта 40% от стойността на пътеката. Сами се досещате кога ще бъде извикан консултант.

Ще спрем до тук, макар че могат да се критикуват липсата на стимули за иновации, за закупуване на апаратура, за повишаване на квалификацията на специалистите и т.н.

Днес ни се предлага нова панацея за финансиране на болничната ни система - диагностично-свързаните групи. Въведем ли, казват техните привърженици и край с проблемите на болничните финанси.

Дали е така. Нека надникнем в историята. Системата на диагностично-свързаните групи е създадена от екипа на проф. Робърт Фетел от Йелския университет в САЩ в края на 60-те години на миналия век. Това са годините, в които в страната процъфтява „болничния бизнес”. Оказва се, че масовото внедряване на нови технологии оскъпява изключително много медицинските грижи, до степен, че държавната агенция „Медикеър” спира да плаща. Е драги читатели, каква е истината. Диагностично-свързаните групи са измислени за понижаване на цената на медицинските услуги и разрешаване на вечния спор между лекари и застрахователи. Както казва навремето проф. Уитмор (Американски гражданин, професор по здравно управление, провел заедно с Джанет Бюлоу един от първите курсове по здравно управление в България – авт.) – „Дребни лекарски игрички” за надуване на цената на услугата и също толкова „дребни игрички на здравните каси”, за да не я платят. Трябва добре да се запомни. Методиката за финансиране чрез диагностично-свързаните групи действително е начин за разумно планиране на медицинските дейности, но в крайна сметка няма за цел да увеличи средствата за медицински услуги. Системата на диагностично-свързаните групи се прилага за първи път в щата Ню Йорк. Няколко думи за нейната същност.

Апропо, професор Фетел е бил в България още през 1993 г. по времето на кабинета на Любен Беров. Защо ли тогава не са го послушали нашите здравни корифеи?!

Представете си, че в болница пристига пациент, при който се диагностицира инфаркт на миокарда. Едновременно с това пациентът съобщава, че от 10 години страда от захарна болест. Кардиолози започват необходимите лечебни мерки за спасяване на живота на болния. В същото време в диагностичната и лечебна дейност се включват и ендокринолозите, за да осигурят нормализиране на стойностите на кръвната захар, чрез подходящи лекарствени средства и диета. Всички медицински дейности се калкулират. Финансово изражение получават диагностично лечебните дейности, свързани лечението и на двете заболявания. Крайния продукт като качество на лечението и неговото финансово остойностяване се очаква да бъде по-добър. Някои наричат това лечение „лечение в един епизод”.

Първата държава в Европа, която приема модела, е Португалия. Днес диагностично-свързаните групи са изключително развити в Скандинавските страни. Както може да се предположи, всяка от тях прави своя модификация. На следващата таблица са показани данни за страни, в които са въведени диагностично-свързаните групи.

В основата на диагностично-свързаните групи са кодовете. За всеки пациент се кодират диагнозите (първични и вторични) и извършените процедури/ операции. Регистрира се престоя на пациента (дата на постъпване и дата на изписване), възрастта и полът му и състоянието при изписване. Точното кодиране възстановява изразходваните суми или финансиране. Неправилното кодиране води до грешки при определяне на диагностично свързаните групи, некоректно заплащане – възможно е за лекуван пациент бъде изплатена по-малка сума и се изкривяват статистическите данни за заболяванията в страната.

За въвеждането на диагностично-свързаните групи е необходима определена медико-статистическа и икономическа информация и осигуряване на лечебните заведения за болнична помощ с хардуер и софтуерен продукт за отчитане на болничната дейност. Медико-статистическа информация представлява трансформиране на заболяванията и извършените дейности (процедури) в точно определени кодови единици, което позволява съхраняването, анализирането и групирането на данните. За целта се използва Международната класификация на болестите. Икономическа информация отразява лечението на даден болен като съвкупност от дейности, предоставяни на пациента в структурата (звената) на болницата, за което са направени определени разходи. За целите на остойностяване на болничните продукти/дейности и определяне на разходите по диагностично-свързаните групи е необходимо текущо счетоводно отчитане за всяко звено/ разходен център. Последният представлява най-малката структурна единица в болничната организация, която предоставя продукт/дейност. Счетоводно се отчитат фактически разходи по видове.

Софтуерният продукт за отчитане (събиране) на болничната дейност представлява програмен продукт, състоящ се от три модула – „регистрация”, „кодиране” и „калкулация”. Той позволява да се кодира всеки случай (преминал през стационар пациент), регистриране на разходите за всички видове звена и калкулирането им за всеки отделен пациент. Хардуерното оборудване трябва да осигури необходимия минимум от работни станции и е в зависимост от броя преминали пациенти през стационара на болничното заведение.

Според привържениците диагностично-свързаните групи ще ликвидират нуждата от повторно приемане в болница за второто заболяване. Твърдението не е много коректно! Та и сега пациентите се лекуват комплексно. Друг е въпросът, че в някои от случаите необходимите медикаменти за придружаващото заболяване са за тяхна сметка. Министерството на здравеопазването пък твърди, че лекарите ще загубят стимула да изкривяват данните, да отчитат нереални дейности към здравната каса, защото ще им бъдат покривани всички извършени процедури. Причината била, че ще им бъде заплатено всяко лечение, което проведат. Има основания и тук да изразим съмнение. Дали това не е поредният нов мит. И кой е факторът, който ще принуди лекарите да спрат с надписването на диагнози и усложнения. Да не говорим, че нито един пациент не може да улови подобни измами, а и манталитетът на болния е такъв, че той ще разпише всеки подаден му от лекаря документ.

Професор Генчо Начев (Директор на Университетската кардио-хирургическа болница „Света Екатерина” – авт.) твърди, че е скептичен по отношение на диагностично-свързаните групи. Привежда за пример ФРГ, в която разходите на болниците след въвеждането им са се повишили с 35-40%. Допуска и по-голямо увеличение в България, тъй като и в момента медицинската система е недофинансирана.

Разбира се, че диагностично свързаните групи са добър финансов инструмент за болничното здравеопазване. Няма как да се отрече, че лечебните заведения ще имат количествена оценка на извършваната дейност. Не можем да не се съгласим, че като принцип системата е много по-добра от тази на клиничните пътеки, че е по-задълбочена, по-всеобхватна и по-хуманна, защото лекува пациента, а не определено заболяване.

Но и диагностично-свързаните групи както и клиничните пътеки изискват въвеждане на реално остойностяване, иначе ефектът ще бъде нулев. Е ли в състояние в България да се осигурят достатъчно финансови ресурси и защо системата се въвежда когато и страната и Европа са в криза? Когато и на слепия е ясно, че няма как да увеличат средствата за медицинска помощ, когато те не достигат и в други социални системи. Как да сме оптимисти и вярващи в панацеята „диагностично-свързани групи”, след като по данни на Световната здравна организация за медицинската система в Швейцария и Белгия е над 10% от БВП, а осреднените данни ЕС са 8%. А в България след 1995 г. не са заделяни повече от 4-5%.

Сигурно е време клиничната пътека да си отиде, най-малкото защото позволява изплащане на средства само по една диагноза. Докато новата методика гарантира финансиране на основното и придружаващите заболяване на пациенти. Твърде вероятно е диагностично-свързаните групи да подобрят здравното обслужване у нас. Експерти твърдят, че те са по-скъпи от клиничните пътеки, но ако се спре източването на касата отделяните средства за здравеопазване ще стигат. Дали това е така? Имаме основания да се съмняваме. Да не окаже, че всички приети за болнично лечение са тежко болни с множество съпътстващи заболявания. Макар и не явно, срещу диагностично свързаните групи е и лекарското съсловие. Защо? Ами много просто - за десет години лекарите овладяха до съвършенство техниките за надлъгване на „клиничните пътеки”. Няма непознат трик за източване на касата. Днес, както би казал народът, бюджетът на здравната каса - т. е. нашите вноски, се източва на едро.

Опасяваме се, че с диагностично-свързаните групи може да стане като в приказката за хубавата стара мома в селото. Всеки признавал красотата й, всеки убеждавал другия да я вземе, но никой не искал да я въведе в дома си!

Няколко думи за кейс-микс подхода. Напоследък нещо е позабравен или поне рядко се говори за него в публичното пространство. Това е система за отчет на медицинските продукти на болницата, приведен в стандартизирани единици, които отчитат ресурсните разходи за производството му. На тази основа болницата получава свой кейс-микс индекс. Всички болници се подреждат според техния. Като краен резултат се получава списък с болници, подредени според техния кейс–микс индекс. От един такъв списък може да се види, че болница А произвежда единица продукт, ползвайки 6 единици ресурс, а болница Б произвежда същата единица продукт, ползвайки 4.5 единици ресурс. Очевидно е, че болница Б работи по-ефективно от болница А. Инструментариумът и информацията, която се съдържа в него, позволяват да се отговори подробно и на въпроса защо това е така. Дали болница А лекува пациентите с повече и по-скъпи лекарства, дали организацията на диагностичния процес е такава, че отнема повече време или предоперативният престой е по-дълъг, дали се работи с повече персонал или има по-високи стопански разходи и т.н.

Когато всички болници отчитат работата си по тази система, се създава национален кейс-микс индекс, който винаги е равен на единица. По скалата под и над тази единица се подреждат болниците в страната. Това подреждане отразява използваните ресурси и е добър инструмент за планиране и разпределяне на болничните бюджети в национален мащаб.

Кейс-микс подходът показва необходимостта от ресурси на болницата, според лекуваните пациенти, като заплащането на болниците е съобразено с характеристиките на лекуваните в тях случаи (например лечение на по-тежки и по-скъпи случаи), което предопределя по-висока консумация на ресурси от дадена диагностично-свързана група за лечението им и оттам – по-висок бюджет, т.е. болниците с по-висок кейс-микс индекс получават по-висок бюджет. По този начин се постига справедливо разпределение на ограничените ресурси между изпълнителите на болнична помощ, тъй като кейс-микс подходът е начин за измерване колко „болни” са пациентите на дадена болница. Колко струват тези случаи е резултат от конкретното болнично лечение.

Системата на ДСГ измества фокуса на финансиране от входа към изхода на системата, което позволява планирането и разпределението на разходите да се обвърже с продукта на системата, респективно с търсенето. По този начин се постига преструктуриране на болничния сектор от екстензивна в интензивна система, следваща реалните потребности, а не кабинетни и идеологически модели.

Прегледът на моделите за финансиране на здравната помощ в ЕС и България показва, че липсват критерии за отсъждане кой от тях е най-добър. В тази област се преплитат история и традиции, икономически фактори и народопсихология.

Франция и ФРГ са въвели поголовно здравно застраховане, а във Великобритания финансирането на здравето е монополизирано от държавата. И какво от това? И в трите държави съществуват проблеми с финансирането на медицинските дейности.

Унгария използва осигурителният модел на Бисмарк и отдавна е въвела диагностично свързаните групи. Това обаче не е пречка за:

1.  Намаляване на приходите в касата и необходимост от дофинансиране на медицинските дейности от държавния бюджет. Спрямо 2006 г. то е нараснало от 24 на 44,9%;
2. Разточителното използване на лекарства. (по този показател страната е първенец в Организацията за икономическо сътрудничество и развитие и
3. Ниското заплащане на лекарите, което стимулира корупцията и кара мнозина специалисти да търсят работа в чужбина.

Едно изследване на Веков от 2009 г. показва, че удовлетвореността от националната здравна система не е висока. Данните са обобщени в таблица, от която е видно, че недоволството е всеобщо – и на населението и на  медицинския персонал.

Две години по-късно съществени изменения в нагласите няма. Противоречивото отношение на българите към състоянието на националното здравеопазване  е видно и от информацията от проведените изследвания на институт „Отворено общество” през 2011 г.

Авторката, Д. Кузнецова - координатор на програма “Управление и публични политики” смята, че населението в България не подкрепя съществуващата система за здравеопазване. Пред подобни проблеми, пише тя, са изправени и европейските здравни системи. За разлика от България обаче, те не са само обект на обществени дискусии, а и приоритетни действия и политика от страна на правителствата. Политика и действия с комплексен подход, за да гарантират по-добро здраве. В това отношение българският дневен ред изглежда закъснява, заключава Кузнецова.

В исторически и съвременен план няма идеален модел на финансиране на здравната помощ и здравната профилактика. В този смисъл възприемането на един или друг модел (от съществуващите) не трябва да се извършва безкритично. Моделите за финансиране трябва да се изграждат като отворени системи, периодично да се анализира реалната практика и да се внасят корекции.

Завършвайки ни се иска да кажем още няколко думи за ръководителя, вкл. и в здравеопазването. Ако желаете може да го наречете лидер. Според американския философ и професор от Харвардския университет Ралф Б. Пери (1876-1957) ръководителите биват два типа.

Към първите, наречени от Пери „специалисти” се отнася тези, които с годините знаят все повече и повече за все по-малко и по-малко неща, докато накрая на кариерата си знаят всичко за нищо. Вторият тип, „дженералистите” (От general – общ. Спокойно можете да използвате и българската дума “общоделци” - авт.) са ръководителите, които с годините знаят все по-малко и по-малко за все повече и повече неща докато накрая не знаят нищо за всичко.

Добре би било да не изпадате в ролята както на първите, така и на вторите. Това не може да се постигне само с личния ви професионален и житейски опит, колкото и ценна информация да носят те. Ето защо винаги се връщайте към книгите, а написаното никога не възприемайте безкритично. Между другото тази препоръка се отнася и за управлението на всяка една социална система. Вероятно ще се съгласите и с един български автор – Деян Енев, който казва, че „Четенето на книги от страна на управляващите може да спести много пари на данъкоплатците”.
РS от 10 юни 2017 г.:

Вчера слушах дебатите по стратегията за здравеопазване (според Даниела Бобева по брой стратегии на глава от населението сме на първо място в ЕС). Плямпането по време на парламентарната седянка отново се въртеше около болничната индустрия в България. Което продължава кажи-речи 19 години след приемане на Закона за здравно осигуряване.Апропо, в периода 1998-2016, законът е променян 102 пъти, ако не съм сбъркал с броенето! По тази причина като чуя „дайте да приемем законопроекта ХХХ на първо четене, пък между двете четения ще го поправим” ПОБЕСНЯВАМ! От некадърността ви, депутати-хаирсъзи!

На здравният министър Ники Петров му били много болниците и малко парите в НЗОК! Чоджум, ти знаеш ли колко бяха болниците у нас и колко беше бюджета, отделян за здравеопазване преди 1989 г., та чак до 1998 г.? Май че не! Що не каза къде са концентрирани „многото” болници – държавни, общински, ведомствени и частни. Във Видин, Харманли, Елхово, Добрич….? А при задлъжнялост на ВМА, равна на 1/5 от задлъжнялостта на всички болници в България, не беше ли по-добре да си замълчиш (щото и приносът ти за съкращаването на дълга й е нищожен)!

Депутат искаше да се разтури монопола на НЗОК! И какво ще се случи, къзъм? Ще се увеличат парите за здраве? Йок! Ще има каси за богати и за бедни! Да! Солидарният модел за финансиране на Бисмарк, приет в страната, ли е виновен за недостатъчното пари за здраве? Май не, ама нали тая мантра се размахва от години! Що му е на депутатина да мисли?! Пък уж по конституция сме социална държава! Да, ама май НЕ!