ЗА СПЕШНАТА ПОМОЩ – СЕРИОЗНО И НЕ СЪВСЕМ.....

Не пропуснах да се заяда с министър Москов и анонимният екип, създали проекта за „Медицински стандарт Спешна медицина”, както във Facebook, така и в блога си (”Принос към телефонния триаж на МЗ и ЦСМП....., публикация от 27.08.2015).

Някои може би са останали с впечатление, че игнорирам труда на по-младите си колеги. Което, като изключа телефонната сортировка, „разпита” на заявителя на спешна помощ`(пази боже да е пелтек – бел. моя)  и нереалните срокове за явяване на линейката, просто не  е вярно.

В кариерата ми на военен лекар проблемите на спешната помощ никога не са ми били чужди. Но дълги години съм ги свързвал само и единствено със задачите на военномедицинската служба. През 1990 г. имах късмета да присъствам на международен конгрес по медицина на катастрофите в Москва. 

Сертификат от конгреса в Москва

Няколко години по-късно се запознах с организирането на масов прием на пациенти във военната болница „Кралица Астрид” – Кралство Белгия, специализирана за лечение на изгорени и със професионалните способности  на парамедиците, придружаващи  медицинските вертолети от 2^nd Aeromed Evac SQ от въоръжените сили на САЩ в Германия. 

 

Брифинг в болница "Кралица Астрид"

Имах възможност да обявя и трите събития, подобно на многото днешни научни и не толкова научни калинки, за специализации и да го запиша в СV-то си, но не го направих. Та от това време, кажи-речи  вече 20-на години, датира и интереса ми към спешната помощ не само във военен, но и по отношение на националната здравна система план. Разбира се и работата ми в тази насока.

До 1998 г. теоретичните ми проучвания по темата бяха незначителни – две публикации във военномедицинското списание на армията и един доклад (съвместно с доцент Величко Драгнев – бел. моя), изнесен на командирски сбор на ръководния състав на Медицинската служба на БА (това бяха част от служебните ми задължения в периода 1993-1998 г. – бел. моя). Казват, че апетитът идвал с яденето. И при мен се случи така. Особено след като се уволних от войска и се отдадох на преподавателска дейност във Военна академия. Тази работа, освен аудиторна заетост, включваше и писане на лекции, учебници и статии, както ръководство на докторанти (в книгописа ще видите имената на трима от тях – бел. моя).

Учебници по темата с мое участие

 В следващите редове ще се опитам да разкажа за моите професионални интереси и работа по темата за спешната помощ - сортировка, обслужване на масови потоци от пострадали, парамедиците, развръщане на травма центрове и т.н.

Сортиране  на пациенти/пострадали

Този специфичен медицински процес е известен на военните лекари от времето, когато аз и екипът на Москов не сме били родени.

Той се явява специфичен отговор при работа на медицинската система в екстремални условия, при които има разминаване между потребните медицински ресурси и налични такива – война, бедствия, аварии и катастрофи. Целта на сортировката е с наличните ресурси да бъдат обслужени най-голям брой пострадали. Във всеки уважаващ себе си учебник по управление на военномедицинската служба ще срещнете следващото или подобно определение: "Принципът на сортирането (триажа) е свързан с разпределението на ранените и болните по групи в зависимост от спешността на помощта, от която се нуждаят. При бойни операции и обичайни (ниски) равнища на ранени и болни са приети три сортировъчни групи – нуждаещи се от незабавна помощ, поради висок риск от смърт; ранени, при които помощта може да се отсрочи, но са възможни усложнения и ранени, при които отлагането не носи риск от усложнения. При масови потоци от ранени се допуска формиране на група на неперспективните, т.е. лица със шансове за оцеляване, клонящи към нула. При тях обикновено се прилагат само средства за намаляване на страданията – болкоуспокояващи. Моралните основания за това са, че за обслужване на тази категория пострадали е необходимо много време и се ангажира много медицински персонал, без да са ясни шансовете за оцеляване. По този начин могат да се лишат от помощ ранени, които ако я получат биха останали живи." [4]. Добре известно е, че сортировката започва още на мястото на инцидента, за да се определи поредността за евакуация, когато пациентите са повече от един, както и къде да бъдат насочени евакуационните потоци.. Тя продължава и на входа на лечебното заведение с цел да се определи поредността на медицинско обслужване  и мястото, където ще бъде оказана помощта – операционна, реанимационна и т.н.

За да илюстрирам важността на тези твърдения ще използвам два примера:

• На 23.10.2002 г., по време на мюзикъла “Норд-Ост” в Московския театрален център в Дубровка, терористи вземат за заложници 912 души. Преговорите за освобождаването им продължава три денонощия. Те се провалят и е взето решение за провеждане на антитерористична операция. Терористите са убити, но загиват и 130 заложници, сред които и 10 деца. 

 

Антитерористичната операция в кинотеатъра

По този повод главният лекар на Клинична болница № 7 в Москва, Вячеслав Афанасиев разказва: „....Първите обгазени зрители постъпиха болницата в 07:15 мин. .... ....Бяхме подготвени да се справим с травматични случаи като резултат от самоубийствени взривове..... ..Не бяхме предупредени, че пациентите са отровени... Първите пациенти бяха или мъртви или леко пострадали, някой от леко пострадалите избягаха от болницата...... ....След първите единични пациенти, изведнъж едновременно докараха 110 поразени с еднотипна клинична картина – отпуснатост, повръщане, замъглено съзнание.....  ......Организацията на сортировката я извършихме в движение (тук и по-нататък курсивът е мой) .....Пациентите бяха обслужени за около половин час.... ...Съчуствам на болница № 13  –  на тях им докараха 300 обгазени. Нямат обаче нито един починал от тези, които пристигнаха живи в болницата.....” [1];

• Другият пример е от Втората Ливанска война  –   въоръжено стълкновение между Държава Израел от една страна и от друга  -– паравоенните формирования на радикалната шиитска групировка „Хизбула”, която “дефакто“ контролира южните райони на Ливан. Конфликтът е провокиран на 12.07.2006 г. Войната продължава 33 дни. Характеризира се с това, че независимо от факта, че израелските въоръжени сили провеждат успешни въздушни и сухопътни операции, бойци на „Хизбула” в продължение на един месец систематично нанасят ракетни удари по градовете в приграничните с Ливан израелски окръзи. 

 

Боец на "Хизбула" изстрелва ракета от импровизирано устройство

• По официални данни броят на ранените военнослужещи е 400 души, а на населението – 4262. Според журналистката Евгения Кравчик, броят на ранените военнослужещи и мирни граждани на Израел е 5675 души, от които 107 – тежко, а около 2000 души се нуждаят от психологична помощ [3]. В медицинското осигуряване на военнослужещите и мирното население участват дванадесет болници.

Болници в Израел по време на войната в Ливан през 2006 г.

Окръг	Град	Болница
Северо-Източен	Нахария	Градска болница (Медицински център)
	Твреия (Тиберия)	"Пория"
	Афула	"Ха-Емек"
	Цфат (Цефат, Сафет)	"Зиф"
Северо-Западен	Хайфа	"Рамбам",
		"Кармел"
		"Бен Цион"
	Хадера	"Хилел-Яфе"
	Назарет	Английска и Италианска болници
Гуш-Дан (Тел-Авивски)	Петах-Тиква	"Бейлинсън"
		"Тел ха Шомер"

Според доклад на Общо израелския профсъюз по време на войната е налице фактически отказ от въвеждане на единни инструкции и правила за работа на болниците в засегнатите райони, което пречи на лечебните заведения да организират максимално ефективно своята работа. Една от причините за претоварване на някои от тях е липсата на елементарна координация при ръководството на евакуационните потоци – например в Рамбам" в Хайфа постъпват  747 ранени, а болницата „Кармел” в същия град бездейства [3].

Картина от болницата в Нахария

 Съжалявам, ако съм ви отегчил с дългите примери. Но и от двата се вижда, че една част от проблемите на обслужването на масови потоци от пострадали са свързани с ръководството на сортировката и на евакуационните потоци. От тази гледна точка не мога да не съм удолетворен от критериите за сортировка, определени в проекта за стандарт. Те представляват съдържателно развитие на добре известните сортировъчни групи, показани в таблицата.

Сортировъчни групи

Източник	Сортировъчни групи
НАТО	Група за незабавно лечение – лица с разстройство на жизнените функции, които се нуждаят от незабавна медицинска помощ и лечение, и имат шансове да оцелеят.
	Група за забавено лечение – лица, които се нуждаят от медицинска помощ и лечение, но те могат да бъдат отложени, без това да застрашава живота им.
	Група за минимално лечение – медицинската помощ и лечението са минимални, поради изключително леките увреждания. Могат да се обслужват амбулаторно.
	Група на неперспективните – уврежданията обикновено са несъвместими с живота. Облекчаване на болката и страданието. Мога да получат помощ само ако равнищата на загуби са минимални и има свободни ресурси.

И едновременно с това трябва да спомена, че по тази тема е писано още преди 8 години – в началото в дисертационен труд, а по-късно и   в учебник и [5,7]. В тях са разработени в теоретичен план съдържанието на методичните указания на министъра на здравеопазването  при кризи – утвърждаване на национални сортировъчни групи и критерии, на национални стандартизирани лечебни протоколи за доболнична и болнична помощ и т.н., както и модела за ръководство на евакуационните потоци на общинско ниво. Там има и други работи, но да не ви губя времето!

За да завърша по темата ще спомена, че май е необходимо да се ревизират и дефинициите за спешно състояние и спешен пациент в нормативните актове [7,8], към които няма как да отнесем  лицата, нуждаещи се от минимална медицинска помощ и минимални грижи, които могат да се обслужат амбулаторно.

Парамедиците

Снощи (29.08.2015) една от телевизиите с национален обхват ме уведоми, че все още има проблеми с въвеждането на тази професия в България. Това е нямало как да го знаем с Ал. Димитров през 2010 г., така че не се сърдете, ако намирате следващите данни за малко старички.

Вече споменах, че първото съобщение за парамедиците е от времето на командирските занятия на началника на Медицинско управление, вероятно от 1996 г. Доста по-късно – през 2004 г., отделни моменти от тяхната подготовка бяха засегнати в дисертацията на Стефан Узунов [7].  В пълен обем обаче тематиката бе развита в защитената през 2010 г. дисертация от Александър Димитров [2]. При работата по втората дисертация бяха открити твърде любопитни данни. Например, че публикувания в САЩ през 1966 г. доклад със заглавие “Случайната смърт и увреждания: Пренебрегнатите болести на съвременното общество” отчита по-добра преживяемост сред ранените американски военнослужещи във Виетнам отколкото сред тежко пострадалите при пътнотранспортни произшествия по магистралите на Калифорния. Според него ключови фактори за по-добрата преживяемост при войниците са бързата евакуация от мястото на инцидента (използване на вертолетни линейки – за първи път е приложена по време на Корейската война) и подготовка на бойните спасители от военните формирования да изпълняват ефективни процедури по третиране на травмата на мястото на инцидента - прилагане на обезболяващи, освобождаване на орофарингеалната и назофарингеална област и коригиране на дишането, поддържане на циркулацията (спиране на външно кръвотечение и венозни вливания), обездвижване при счупвания.  Или че тази професия в САЩ се практикува от около 210 000 души, от които 30% в звената за спешна помощ на частните болници, около 40% - в обществените служби за спешна помощ, авиомедицинската евакуация и пожарната служба и около 20% - в болничните заведения като членове на медицинските екипи в спешните центрове, като се очаква до  2016 г. общият им брой в САЩ да нарасне с още 19%, което е най-големият прогнозиран ръст за всички професии в страната. Вдъхновени от постиженията на братския американски народ (пиша го без грам ирония и се чудя защо само магариите им внедряваме скоростно) и от политическия консенсус в България по въпроса за парамедиците по онова време (виж: БЧК, Годишен отчет за 2010 г., <http://www.redcross.bg>;  Годишен доклад за състоянието на националната сигурност на Република България през 2011 г. (проект), <www.government.bg>; Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г., Решение за приемане на Национална здравна стратегия 2008 - 2013 г. и План за действие към нея, ДВ,. бр.107, 2008, с.17; Писмо на Българска стопанска камара до вицепремиера и министър на финансите Симеон Дянков относно включване в заседание на Националния съвет за тристранно сътрудничество на предложения за реформи в областите пенсионна реформа, здравеопазване и образование, изх. № 04-00-69/31.08.2011 г.; Предизборната програма на партия Демократи за силна България, раздел „Здравеопазването качествено и солидарно”, т. ІІ, т. 8,2009, с. 14 и Програма на ПП ГЕРБ за Европейско развитие на България, 1 юни 2009, с. 43 – бел. моя), взехме че написахме един доклад с Узунов и Димитров. Сложихме му помпозното заглавие - „Парамедиците в медицинската система на България – между историята, намеренията и бъдещето” и го изнесохме на Юбилейна национална научна конференция  с международно участие "Традиции, посоки, предизвикателства", 19–21 октомври 2012,  гр. Смолян. Заключението в доклада и днес да ми се види актуално. Ще си позволя да го цитирам: „Изложеното дава основание да се заключи, че изграждането на съвременна институция на парамедиците в България не се е състояло и на нея трябва да се гледа като на бъдеща перспектива пред здравната система на България. За целта е необходим подход, основан на следните последователни стъпки.....

Стъпките ще ви ги спестя, щото това са подробности.

Няма как обаче да не споделя нещо от терористичния акт в Москва и  мнението на д-р Афанасиев: „....В първите минути на антитерористичната операция пострадалите зрители се нуждаеха от парамедици, а не от лекари...... ...Парамедиците са хора знаещи абв-то на спешната помощ, като правило не са лекари, а хора, които първи са се оказали на мястото на инцидента. Ако докторът беше български здравен меринджей, пардон мениджър щеше да каже - first responder (първите отзовали се, поради служебните им задължения или озовали се, най-често случайно в зоната на инцидента – бел. моя), т.е пожарникари, полицаи, планински и водни спасители, водачи на моторни превозни средства или други, нарочно подготвени специалисти с основно, междинно или специализирано парамедицинско образование, лицензирани да оказват помощ на мястото на инцидента или по време на евакуацията до лечебно учреждение. Афанасиев споделя мнение и за основната парамедицинска подготовка на руските, тогава все още милиционери: „......в Милиционерските академии нещо по този въпрос (първата помощ на мястото на инцидента – бел. моя) се учи, но в реалния живот полицаите не се занимават с това... Не са редки случаите, когато пристигайки на мястото на ПТП, те поглежда пострадалите, оттеглят се встрани и се обаждат на Бърза помощ.....[1]”

То и у нас е горе-долу същата ситуация, но за това ще ви разкажа друг път.

Надявам се господин министърът и екипът му да прочетат всичко, което е  писано за парамедиците в България и да не откриват колелото и топлата вода.

Травма център

 С „травма център”-а се запознах преди 10-на години.

Благодарение на един докторант, чудесен хирург и голям ентусиаст, че това, което беше научил на курса по спешна медицина в болницата „Рамбам”, Хайфа, Държавата Израел веднага ще бъде внедрено в България.

Не успя, но това е друга тема.

Споменавайки израелската болница, няма как да не спомена, че и най-добрите понякога грешат, даже и когато се казват „Рамбам”. Както писах по-горе, болницата е изключително претоварена, което в немалка степен се дължи на действията на собствената й администрация – например решението да продължат плановите операции и плановото приемане на болни, или указанията до хирурзите да започнат планови операции, независимо, че не са известни резултатите от взривяването на няколко ракети  в ж.п.депо в Хайфа, отказът, по формални причини – липса на процедура, на направеното предложение от рехабилитационният медицински център "Левинщайн" да приеме военнослужещи, при които процеса на активно лечение е към края си и те се нуждаят предимно от рехабилитация [3].

Та по онова време научих, че:

• Под името „травма център” се разбира специализирано медицинско звено, акредитирано за лечение на пострадал, което осигурява лечение на механичната, термичната и химическа травма в чист или комбиниран вид, ръководено от  лекар с опит в организирането на лечението в условията на масови медицински загуби, съгласно предварително утвърдени правила и процедури, като гарантира 24 часова специализирана организация, персонал  и оборудване за животоспасяващо лечение;
• Травма центърът трябва да отговаря на някои общи изисквания: постоянно, двадесет и четири часово дежурство в болницата на: общи хирурзи, анестезиолози и спешни терапевти със сертификат от ръководството за работа в спешния сектор; на повикване (двадесет и четири часа дежурство в дома) - всички други специалисти, необходими според спецификата на травмата при някои от пациентите; ежегодно приемане на определен брой пациенти с тежка травма; обширни научни проучвания в области като: шок, мозъчен оток, органна недостатъчност и рехабилитация; програма за подобряване на лечението, която се базира на травма регистъра и травма форумите; оценка на качеството на лечението в цялата травма система; пълноценно участие на лекарите от хирургичните специалности; строги писани правила (алгоритми и протоколи) за обслужване на спешните пациенти, базирани на ATLS и приети от болничната администрация - стават задължителни за спешния екип и останали персонал на болницата; разработване на план и провеждане на реален тренинг на персонала за посрещане на ситуация с масово постъпване на пострадали [10]; 
• Съществуват клинични критерии за акредитация на травма центровете и според това, кои от тях са удовлетворени, те се делят на три категории.

Критерии за акредитация на травма центъра според клинични възможности (по American College of Surgeons: Recourses for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago)*

Критерии	По категории
	І	ІІ	ІІІ
Осигурено 24 часово дежурство в центъра на специалисти по :
Обща хирургия	З	З	З
Анестезиология и реанимация	З	З	З
Спешна вътрешна медицина	З	З	З
На повикване (24 часово дежурство в дома)
Сърдечна хирургия	З	Ж	-
Хирургия на ръката	З	З	Ж
Микросъдова хирургия	З	Ж	-
Неврохирургия	З	З	Ж
Акушерство и гинекология	З	З	Ж
Очна хирургия	З	З	Ж
Лицево-челюстна хирургия	З	З	Ж
Травматология-ортопедия	З	З	З
Пластична хирургия	З	З	З
Интензивна терапия	З	З	Ж
Рентгенология	З	З	З
Гръдна хирургия	З	З	Ж

* - легенда „з” – задължително, „ж” – желателно.

В хода на работата по дисертацията, докторантът много скрупольозно проведе частично типологическо статистическо наблюдение на многопрофилните болници от състава на ВМА в София, Варна, Сливен, Пловдив и Плевен за възможностите им да развърнат травма център. За целта разработи анкетна карта. Въпросите, на които трябваше да се отговори, бяха групирани в  седем блока:

• Планиране и активиране на болничното заведение като цяло и травма центъра в частност;
• Архитектурно-строителни изисквания и изисквания към персонала;
• Състояние на вътрешно болнично придвижване и контрол върху предвижването;
• Състояние  и възможности за оборудване за противошокова и операционна зала - наличност на оборудване извън използваното в рутинната дейност);
• Организационни и други изисквания;
• Медицински алгоритми и процедури;
• Обучение и научноизследователска дейност в областта на спешната медицина.

Няма да ви занимавам със съдържанието на въпросите от всеки блок. Ще цитирам само тези от блок 5 – организационни и други изисквания. Анкетираните трябваше да отговорят на следните въпроси:

• Има ли условия за едновременно сортиране на масов поток от пациенти (такива бях видял в „Кралица Астрид – бел.моя);
• Създадени ли са условия за контролиран достъп до болничното учреждение и за отклоняване на обичайния поток от пациенти и посетители;
• Критерии и процедури за изписване на хоспитализирани пациенти със стабилизирано състояние и прекратяване на плановия прием;
• Възможности за развръщане на допълнителни легла и допълнителни зони за лечение;
• Приемната и сортировъчна зона достъпни ли са и достатъчно близо ли са до зоните, в които ще се извършва дефинитивното лечение;
• Възможности на приемната зона за временен престой на пациенти;
• Разпределение и насочване на пристигащите пострадали;
• Създадени ли са условия за съхранение на лични вещи, свалени от пострадалите;
• Как се регулира автомобилния поток по пътните мрежи в околността на болницата.

     На базата на международния опит, докторантът заключи, че на този етап – 2006 г.,  способности  да развърнат самостоятелен травма център от І.ва категория има само МБАЛ в София и Варна и то с условности [10]. Останалите МБАЛ от ВМА не покриват критериите даже за ІІІ-та категория [10]. Та искам да попитам - колко самостоятелни травма центрове предвиждате да развърнете, г-н министре? По стандарти на САЩ, един център се полага на 1 млн. души население.  Следователно - два центъра за София и още 5-6 за останалата страна. И къде ще ги разположите? Как ще осигурите равнопоставен достъп на всички български граждани до тях. Докторантът стигна до извода, че създаването на щатно специализирани болнични заведения за кризисно реагиране е икономически неизгодно и за нашите условия е финансовото по-приемливо да се адаптират съществуващи лечебни заведения за оказване на спешна помощ, а тези, на територията на един населен пункт да се обединят в единна система, независимо от собствеността им [10]

Не ми е известно това да се е случило някъде в България.

Долу-горе по същото време, моя милост в съавторство със Ст. Ненова и Ст. Узунов разработихме темата за моделиране и прогнозиране на възможностите на военните лечебни заведения за оказване на помощ на пострадали при извънредни ситуации [6].

Приехме тезата, че най-съществен елемент в планирането на спешната помощ е оценката на възможностите на конкретното заведение да  обслужи пострадалото население, а едно от възможните решения за това е използване на теорията за масово обслужване. За целта приехме, системата за медицинско обслужване на пострадали - болнично заведение или група от болнични заведения, може да бъде представена като система за масово обслужване с ограничено време за чакане.  Известно е, че потокът от пострадали  обикновено е сложен и включва пациенти,  които се  нуждаят от различна по характер  медицинска помощ. По тази причина е разделихме  общият поток на пострадали на паралелни еднотипни потоци (опростени потоци), които имат  относително постоянни характеристики от гледна точка на уврежданията, видът медицинска помощ, от която се нуждаят и сроковете, в които могат да изчакат в системата за обслужване без това да е рисковано за живота им или да доведе до усложнения и инвалидизация [6].

След което следват математика, личен принос на Ст. Ненова, от която не мен ми се завива свят.

Определихме че при прилагането на теорията за масово обслужване могат да се решават два типа задачи: “права”- за определяне (прогнозиране) вероятността за обслужване на различни потоци от пострадали при използване на наличния брой обслужващи канали (екипи и оборудване) и “обратна” - за определяне на необходимия брой канали (екипи и оборудване) за осигуряване на зададена вероятност на обслужване[6] . И тези задачи могат да се решават не само за военни, но и за цивилни болници......

Тук ще спра да коментирам разработката от преди 10-на години.

Ще спомена само, че г-н Нансен Бехар, д.ик.н., професор по международни икономически отношения, който присъстваше на конференцията се изказа ласкаво за разработката, обеща да се срещнем специално и .....НИЩО.

Използвана литература

1.Афанасьев, В., Нужны врачи, но другие, <http://www.izvestia.ru/russia>, последно посещение 02.11.2002

2.Димитров, Ал., Насоки  за развитие на полевата медицинска помощ  при ликвидиране на последствията  от  кризи от невоенен характер, дисертация, София, 2010

3.Кравчик, Евг., Военно-медицинский абсурд, газета "Новости недели", <http://world.lib.ru/k/krawchik_e>, последно посещение 22.06.2007

4.Колев, Н., Чупетловски, Ст., Ст. Узунов, Медицинско осигуряване на въоръжените сили в операциите, учебник, Военно издателство, ЕООД, 2008

5.Колев, Н., Чупетловски, Ст., Узунов, Ст., Ал. Димитров, Медицинско осигуряване на населението при ликвидиране на последствията от кризи от невоенен характер, учебник, Военно издателство, ЕООД, 2008

6.Колев, Н., Ст. Ненова, Ст. Узунов, Моделиране и прогнозиране на възможностите на военните лечебни заведения за оказване на помощ на пострадали при извънредни ситуации, Международна научна конференция „Структури за сигурност на Балканите. Управление при кризи”, София, 2006

7.Медицински стандарт Спешна медицина, проект, <http://www.mh.government.bg>, последно посещение 27.08.2015

8. Наредба № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина”, ДВ, бр.68, 2010, изменена ДВ, бр.92, 2010 

9.Узунов, Ст., Медицинско осигуряване на формирования от българската  армия  в  операции различни  от  война, дисертация, София, 2004

10.Чупетловски, Ст., Състояние и перспективи за развитие на гражданско – военното сътрудничество в Република България при медицинското осигуряване на масови потоци от пострадали в условията на кризи, дисертация, София, 2006