МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО ПРИ БЕДСТВИЯ – ТЕРМИНОЛОГИЧНИ, КЛАСИФИКАЦИОННИ И ДЕОНТОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ*.

Доц. Николай Колев, д-р Стефан Узунов

(Статията е публикувана в сп.”Военен журнал”, кн.3-4, 2012 , стр.76-86)

Съвременният живот на човечеството е непрекъснато съпътстван от явления с различна природа, застрашаващи здравето и живота му и/или представляващи опасност за изградените от обществото материални ценности или за околната среда – земетресения, изригване на вулкани, тайфуни, снежни лавини, радиоактивни или химически заразявания и т.н. В разговорния език, специализираната литература и в нормативните актове те се обозначават с различни термини – бедствия, аварии, катастрофи, инциденти, извънредни ситуации. Терминологично разнообразие няма съществено значение на битово равнище на общуване. Добре известно е, че горните понятия могат да бъдат натоварвани и със съвсем друг смисъл. За науката и законовите и подзаконовите актове обаче е задължително прецизното дефиниране на термините от гледна точка на еднаквото разбиране и тълкуване на процесите, които те отразяват и определяне на адекватна стратегия на поведение¹².

На национално равнище термините бедствия, аварии, катастрофи и инцидент се срещат както в научни разработки (дефиниции на Научното дружество по медицина на катастрофите в България, учебник по медицина ва катастрофите на Попзахариева, В. и колектив и др.), така и в нормативни актове (Закон за държавните резерви и военно временните запаси, Закон за защита при бедствия, доктриналните документи на Българската армия и др.^6,12,13. В обобщен вид дефинициите на посочените термини са показани в таблица 1.

Таблица 1

Дефиниции на термините за означаване на явления, застрашаващи населението и инфраструктурата на страната

(По Узунов и Колев, 12)

Термин	Дефиниция
Бедствие	Всяко природно или екологично явление, съпроводено от жертви и щети за собствеността и застрашаващо живота и здравето на групи хора;
Авария	Внезапно събитие, съпроводено с разрушение или довеждане до негодност за използване на сгради, съоръжения, инсталации и др., както и отделяне на големи емисии вредни вещества, пожари или експлозии, настъпило в резултат на неконтролирано развитие на процес по време на експлоатация на обект и представляващо голяма, непосредствена  или последваща заплаха за човешкото здраве вътре или вън от обекта или околната среда
Катастрофа	Внезапно събитие, съпроводено с тежки или унищожителни последствия, жертви наранявания, разрушения и повреди, изискващи незабавна възстановителна интервенция в широк мащаб
Инцидент	Непредвидено или трудно прогнозируемо явление или действие с висока интензивност (бедствие, авария, катастрофа, пожар и др.), чието осъществяване представлява източник на изключително непосредствена заплаха за живота, здравето и имуществото на групи от хора, за унищожаването на съществуващите материални и природни ресурси и за функциониране на икономиката

Анализирането на дефинициите бедствия, аварии и катастрофи чрез използване на ключови думи и изрази показва (таблица 2), че независимо от източника, в който са използвани (теоретична разработка или нормативен акт), те са трудно различими. Това се дължи на факта, че ключовите думи и изрази се повтарят в повече от една от дефинициите. Особено висока е честотата на повторение на онези от тях, които характеризират вида на последствията за хората и материалните средства^12,13.

Таблица 2

Анализ на дефинициите на термините бедствия, аварии и катастрофи с използване на ключови думи и изрази (По Чупетловски, 13)

Ключови думи и изрази	Термини за обозначаване на кризите от невоенен характер
	Бедствия	Аварии	Катастрофи
Начин на възникване	-	Внезапно	Внезапно
Възможност за прогнозиране	-	-	-
Причина	Природно (екологично) явление	Неконтролирано развитие на процес	-
Интензитет	-	-	-
Увреждащи фактори	-	Вредни вещества, пожари, експлозии	-
Последствия	Жертви, щети на собственост	Негодност за ползване на сгради и съоръжения	Жертви, разрушения и повреди
Реакция на събитието	-	-	Незабавна

Сериозна смислова грешка е допусната при определението на понятието инцидент. По същество дефиницията го приравнява на бедствие, авария и катастрофа. Подобен подход се определя като семантичен нонсенс (смислово безсмислие), тъй като поставянето на знак на равенство означава, че няма разлика и между отделно дефинираните понятия⁶.

Изложените критични бележки по прецизността на терминологичния апарат могат да бъдат подкрепени със следния пример:

“В гр. Х, крупен център на металургическата, химическата и ядрена промишленост, е регистрирано земетресение с магнитуд 7,5 степен по скалата на Рихтер. В резултат на това са разрушени жилищни и обществени сгради, има изтичане на радиоактивен газ от атомните реактори, амоняк – от инсталациите за преработка на петрол и са възникнали пожари в металургичните цехове. Следвайки логиката на изследвания понятиен апарат можем да определим случилото се като:

• Бедствие – поради факта, че земетресението е явление с природен характер;
• Авария и/ или катастрофа – по способа на възникване (внезапно);
• Едновременно като бедствие, авария и катастрофа, защото създава опасност за живота и здравето на хората и за материалните ценности и околната среда;
• Инцидент, защото по определение той е и бедствие и авария и катастрофа

Опит за възприемане на единен термин на кризите от невоенен характер е направен в отменения през 2009 г. Закон за управление при кризи⁵. Той дефинира кризата като:

• Всяка внезапна или очаквана промяна на установеното състояние на живот, която е различна от военно положение или война
• Явление предизвикано от човешка дейност, природни явления или комбинация от тях;
• Събитие засягащо територията, населението и материалните ценности на страната и изискващо незабавни действия за възстановяването на установеното преди нея състояние на живот. Под подобно определение могат да бъдат подведени всички явления, криещи заплаха за човека, материалните ценности и екологията, независимо от природа, начин на възникване и т.н.^{6, 12, 13}.

Подобно терминологично разнообразие се среща и в международната теория и практика. Световната здравна организация е възприела обединяващия термин катастрофа. Тя се определя като внезапно събитие, съпроводено с тежки последствия, жертви, наранявания, разрушения и повреди, които причиняват загуби, което изисква незабавна локализация и аварийно-спасителни и възстановителни дейности в широк мащаб. Според Управлението на Върховния комисар на ООН за бежанците, бедствията, авариите и катастрофите се дефинират като извънредни ситуации, независимо от тяхната природа, при които за застрашени живота и здравето на хората, материалните ценности на обществото и околната среда и които обикновено изискват извънредни и изключителни мерки. Центърът за изучаване епидемиологията на бедствията в Брюксел, Белгия дефинира бедствието като е ситуация или събитие, което претоварва локалния капацитет, изисквайки външна помощ на национално или интернационално ниво. Червеният кръст и Червеният полумесец определят бедствията като изключителни събития, които внезапно убиват или нараняват голям брой хора⁶.

Съгласно терминологията в НАТО, бедствието се определя като сериозно нарушение на функционирането на обществото, водещо до голям брой човешки жертви и широко мащабни материални или екологични загуби, превишаващи възможностите на обществото, засегнато от бедствието да се справи със собствените си ресурси⁶.

Обективната истина изисква да се посочи, че терминологични проблеми се дължат на различните изследователски интереси на отделните автори. По тази причина се акцентира върху различни аспекти на явленията: последствията от тях и потребността от ресурси; начин на възникване, последствия и проблема с ресурсите; причинната връзка, фази на протичане, размери на пораженията върху населението и т.н.^14,17.

Трудностите в дефинирането и липсата на еднозначни дефиниции се дължат на изключителната сложност и многообразие на изследваните явления и на семантичните (смисловите) особености на използваните думи. Проучване на английската терминология по разглежданите проблеми показва, че съществува голямо езиково разнообразие за означаване на сходни събития, например: disaster – бедствие, нещастие, катастрофа, злополука, беда, зло, гибел; crash – катастрофа, сблъскване; failure – повреда, авария и wreak – разбивам, разрушавам с смисъл на кораб или влак.Такова разнообразие е налице и при английския превод на българските термини – например авария се превежда по три различни начина: crash, ако е авиационна, wreak – морска и failure – техническа¹². От тази гледна точка в областта на бедствията Световната здравна организация е приела обобщаващия термин катастрофа (disaster), а в глобален мащаб е развито ново направление в медицината – медицина на катастрофите^6,12.

Разнообразните дефиниции на термините създават проблем и от медицинска гледна точка. Те не отразяват съотношението между наличните и потребни здравни ресурси при ликвидиране на последствията от събитието. В този смисъл едно явление може да бъде определено като критично от медицинска гледна точка, само в случаите, когато съществува дисбаланс между нуждаещите се от помощ и наличните ресурси. Проучването на случили се бедствия, аварии и катастрофи показва, че той може да се дължи на:

• Липса или недостатъчно развита здравна инфраструктура в зоната на събитието;
• Броят на пострадалите надхвърля физическите възможности на здравната инфраструктура;
• Здравните ресурси са достатъчни, но използването им е неефективно поради лошо ръководство на евакуационните потоци
• Разрушаване на част или на цялата здравна инфраструктура;
• Панически реакции сред медицинския персонал;
• Комбинация, в различни съотношения от горните причини

Изложените теоретични хипотези се потвърждават от практиката. Така например дисбалансът при земетресението в гр. Скопие, бивша СФР Югославия (магнитуд 6,1 по скалата на Рихтер, трусът е регистриран в 5  ч. и 17 мин. на 26.07.1963 г..), се дължи  на голямото количество едномоментно пострадали (над 4000), разрушаване на част от наличната медицинска инфраструктура, висока запрашеност на въздуха и силно изявените травматични стресови реакции след здравния персонал¹⁵. На обратния полюс е дисбалансът при антитерористичната операция в Театралния център на Дубровка (Москва, на 23.10.2002 г. чеченски терористи завземат и минират театралния салон и взимат за заложници около 850-916души, от които при антитерористичната операция на 26.10. загиват от отравяне 129 - 14,08-15,17%). Той се дължи на неефективно използване на запазената медицинска инфраструктура на руската столица, поради лошо ръководство на евакуационните потоци (в една от болниците едновременно постъпват 100, а в друга – 300 обгазени зрители). Този факт, както и лошата организация в зоната на операцията са причина за високата смъртност сред обгазените^1,12.

При наличието на дисбаланс медицинската система се справя с проблема като преминава към извънреден/ кризисен режим на работа или получава помощ от ресурси извън зоната на бедствието – регионални, национални или международни.

Тук трябва да се отбележи, че съществуват кризи, при които броя на пострадалите, които се нуждаят от медицинска помощ и лечение е в капацитетните възможности на наличните здравни ресурси. При подобна ситуация медицинската система може да не изменя обичайния си режим на работа. Подобно явление е наблюдавано в гр. Свищов (трусът с магнитуд около 7.4 по скалата на Рихтер е регистриран в 21 ч. и 24 мин. на 4 март 1977 г. с епицентър в Румъния, Източни Карпати, окръг Вранча). Загиват на 100 души. Броят на ранените е малък, което позволява те да бъдат обслужени със силите на местните здравни структури. При земетресението в гр. Попово - трусът с магнитуд 5,77 по скалата на Рихтер е регистриран на 7.12.1986 г. общинската болница е временно необитаема, но в града няма ранени. Липса на дисбаланс се наблюдава и при аварията в АЕЦ „Вл. Ил. Ленин” в Чернобил, бивша Украинска съветска социалистическа република на 26.04.1986 г. Първоначалният брой на пострадали, получили високи дози радиация и нуждаещи се от незабавна помощ е само 31 души. Това е напълно в капацитета на намиращата се извън зоната на заразяване медицинска инфраструктура. Използването на полеви военномедицински формирования в зоната на бедствието има пропаганден ефект и цели успокояване на населението. От облъчените около 600 000 души, предимно младежи от армията, участвали в потушаването на пожара и разчистването около 1/3 са инвалидизирани, а 25 000 умират преди да навършат 40 години. Кризата по същество е тежка, но липсва дисбаланс, поради това че потребностите са отсрочени във времето².

Ето защо от медицинска гледна точка се предлага бедствието (кризата, катастрофата)  да се дефинира като неочаквано възникващо пагубно събитие, с неочакван и интензивен характер, водещо до материални щети и до значително преместване на хора и/или до голям брой пострадали и/или значителна социална дезинтеграция или комбинация от посочените последствия. То се характеризира с остър или непредвиден дисбаланс между възможностите на медицинските ресурси и потребностите на пострадалите или на хора, чието здраве е застрашено за определен период от време⁹. Определението не визира ситуации, възникващи при международни или вътрешни конфликти или война. Изключването на конфликтите и войната от дефиницията е неприемливо, доколкото и при тях водещ от медицинска гледна точка е дисбаланса между здравни потребности и здравни възможности.

Проблемите на медицинското осигуряване на населението при бедствия не се изчерпват само с терминологията. Липсва и единно квалифициране на събитията. Последното има значение за определяне на конкретните рискове на дадената територия, изготвяне на прогнози за евентуалното им въздействие върху здравето и живота на хората, материалните средства и околната среда и планиране на мероприятия за предотвратяване на въздействието им.

За нуждите на теорията и практиката бедствията се класифицират според различни белези – фактори, които са ги причинили; размерите на засегнатата територия; количеството на пострадалото население и скорост на протичане във времето^14,15,16,17. Без претенции за изчерпателност са разгледани квалификациите на Шовалие, Международната асоциация по травматология, Мешков и Sefrin, СЗО и Руската федерация, както и тази основана на скоростта на протичане на бедствието^6,11,15.

Според Шовалие, кризите/катастрофите се класифицират на мирновременни, военновременни, природни и транспортни¹¹.

При разработката на класификацията на Международната асоциация по травматология се използват следните критерии – сила и мащаб на пораженията; отключващ фактор (природни, технологични, транспортни, социално-икономически, смесени); брой на жертвите (умерени - от 25 до 100 души; средни - от 99 до 1000 души; крупни - повече от 1000 души или 250 пострадали, приети в болница); времетраене (краткотрайни - по-малко от 1 час, средни и с голяма продължителност - повече от 24 часа); условия за проникване, достъп и евакуация и продължителност на спасителните операции: (по-малко от 24 часа и повече от 24 часа) ¹¹. Мешков и Sefrin класифицират бедствията, авариите и катастрофите според естеството факторите, които са ги причинили (таблица 3)⁶.

Таблица 3

Класификация на Мешков и Sefrin на бедствията, авариите и катастрофите (По Колев и съавтори, 6)

Естествени природни катастрофи	Изкуствени катастрофи (предизвикани от човешка дейност)	Други
Метеорологични	Крупни производствени аварии	Срутвания на тунели, шахти и сгради
Топологични	Социално-икономически:	Заболявания от особено опасни инфекции и други епидемии
Тектонични	а) икономически катастрофи	Масови отравяния
Космически	б) социални катастрофи	Замърсяване на водите
	Война	Масови водни инциденти
	Пътни, железопътни, морски и авиационни катастрофи	Съществени екологични нарушения

В посочената квалификация трудно може да бъде обоснована категорията "други". Анализът на събитията, които са включени в нея показва, че те са резултат от човешка дейност, природни явления или комбинация от тях.  СЗО ползва аналогични критерии като акцентира на детерминиращия фактор (таблица 4). В този смисъл бедствията биват природни, антропологични (резултат от човешката дейност) и смесени (комбинация между първите два фактора, като обикновено единият от тях е водещ).

Таблица 4

Класификация на бедствията, авариите и катастрофите според детерминиращия ги фактор

(Модифициран вариант на СЗО, по Колев и съавтори, 6).

Характер на детерминиращите фактори
Природни	Антропогенни	Смесени
Метеорологични (тайфуни, урагани, смерчове, циклони, необичайно високи или ниски температури, засушаване)	Непредумишлени или предумишлени	Имат изключително разнообразен характер и не подлежат на строга систематизация
	Технологични, пожари (ако не са причинени от продължителна суша и високи температури), корабокрушения, произшествия с летателни апарати, автомобили и железопътен транспорт
Топологични (наводнения, свлачища, снежни лавини)	Предумишлени
	Граждански размирици на етническа, расова и религиозна основа, тежки кризи в икономиката и селското стопанство.
Тектонични (земетресения)	Тероризъм
Телурични (изригване на вулкани)

В съответствие със закона на Руската федерация за защита на населението и територията на страната от извънредни ситуации с природен и техногенен характер те се класифицират на локални, местни, териториални, регионални, федерални и трансгранични. Класификацията е базирана на количеството на пострадалите хора, размера на материалните щети и границите на разпространение на поразяващите фактори (таблица 5).

Таблица 5

Класификацията на извънредните ситуации

(По Классификация чрезвычайних ситуаций, 5)

Видове извънредни ситуации	Показатели
	Пострадало население, бр.	Население, при което са нарушени нормалните условия за живот, бр.	Финансови загуби, бр. минимални работни заплати към деня на извънредната ситуация	Ресурси за ликвидиране на извънредната ситуация
Локални	10	= или <100	1000	На предприятията, учрежденията и организациите
Местни	> 10, но < 50	> 100, но < 300	> 1000, но < 5000	Органи на местното самоуправление
Териториални	> 50, но < 500	> 300, но < 500	> 5000, но < 0,5 млн.	Изпълнителната власт на РФ
Регионални	> 50, но < 500	> 500, но < 1000	> 0,5 млн, но < 5 млн.	Изпълнителната власт на РФ
Федерални	> 500	> 1000	> 5 млн.	Изпълнителната власт на РФ
Трансгранични	Извънредни ситуации, при които поразяващите фактори действат извън пределите на РФ или ситуацията е настъпила в друга страна, но е засегнала територията на РФ			Правителството на РФ. Привличат се войски на Гражданска отбрана на РФ, въоръжените сили на РФ, други войски и военни формирования в съответствие със законодателството на РФ.

Според скоростта на протичане на бедствията във времето  те биват: мигновени (едномоментни), при които увреждащия фактор въздейства за изключително кратко време (секунди или части от секундата); продължителни, когато  действието на увреждащия фактор е продължително; бавни – интензитета на увреждане постепенно нараства; отсрочени във времето – въздействието на увреждащия фактор не се проявява с възникване на извънредната ситуация, значително по-късно. Човешката история изобилства с примери, потвърждаващи валидността на тази класификация. Така например земетресенията и обгазяването с химически отрови (независимо дали става дума за технологично обгазяване или като резултат от терористичен акт) са от типа на мигновените извънредни ситуации, а радиационните заразявания са в групата на продължителните и едновременно отсрочени във времето такива. Христоматиен пример в това отношение са цитираните събития в АЕЦ  в Чернобил⁶.

Въздействието на радиоактивните отлагания на територията на нашата страна продължи и след овладяване на изтичането на радиоактивни материали от взривения реактор. Данни за причинени увреждания на човешкото здраве на в България все още липсват или не са с достатъчна степен на достоверност.

Към бавните извънредни ситуации отнасяме наводненията в резултат на продължителни проливни дъждове (тези от скъсване на язовирни стени по правило са мигновени) или промяна на температурата на въздуха в посока на необичайно ниска или висока.

Медицинското осигуряване на населението при бедствия създава и медикодеонтологични проблеми. Терминът деонтология предложен от английския философ Дж.Бентам през 19 в. за означаване на теорията за нравствеността. Медицинската деонтология (от гр. deon, deontos необходимо, дълг+ logos учение) представлява съвкупност от нравствени норми на професионално поведение на лекаря, макар че те се отнасят и до персонала, намиращ се под негово ръководство^2,8. Посочените поведенчески норми зависят от условията, в които се реализира лекарската професия и от развитието на медицинската наука². Независимо от това съществуват и неизменни поведенчески реакции, свързани с етичните норми на медицинската професия. Те произтичат от нейната хуманна същност – стремежа са бъде облекчено страданието и да се помогне на страдащия^2,4,8.

Проблемите на медицинската деонтология в условията на бедствия са обект на сериозна дискусия в международната медицинска общност⁹. Подобни обсъждания в нашата страна не са провеждани. Раздели, посветени на деонтологията липсват и в достъпните учебници по медицина на катастрофите^6,11.В последния четвърт век е публикувана една статия по темата, свързана с медицинското осигуряване на бойни действия. Медицинската деонтология не е застъпена и в обучението на военните лекари.

Основните фактори влияещи върху медицинската деонтология при бедствия са свързани с внезапното им  възникване, което изисква бързи действия и дисбаланса между здравни потребности и налични ресурси, което изисква наличните да се използват по най-ефективен начин, така че да бъдат спасени максимален брой пострадали. В условията на бедствия неадекватните и/или унищожени медицински ресурси, от една страна, и голямото количество пострадали в рамките на кратко време представляват особен етически проблеми⁹. Дейността на лекаря може да затруднена от материалните или природните разрушения или неблагоприятното влияние на обстановката, резултат от заразяване на околната среда (химическо, радиационно) или епидемии¹. Лекарите обикновено се сблъскват с необичайна ситуация, в която тяхната лична етика трябва да се съчетае с етическите изисквания на пострадалото население, които са формирани в емоционално нажежена обстановка. Ето защо предварително установените и изучени правила на медицинската етика трябва да допълват личната етика на лекаря.

Основните деонтологични проблеми са свързани със сортировката на пострадалите, отношенията лекар – пострадал и поведението на лекарите при контакти с представители на средствата за масова информация.

Сортировката е медицинска дейност за разпределяне на пострадалите според медицинската помощ и лечение, от което се нуждаят и приоритетите при оказването им. Тя има важно значение поради ограничеността на достъпните медицински ресурси и/или голямото количество пострадали и поради факта, че от нея зависи оцеляването на пострадалия. Сортировката трябва да се организира възможно най-бързо като се отчитат медицинските потребности на пациентите, възможностите за медицинска намеса и наличните ресурси. Обикновено се поверява на най-способния лекар в зоната на бедствието, подпомаган от квалифициран персонал а животоосигуряващите реанимационни мероприятия се провеждат едновременно с поставяне на диагнозата и определяне на прогнозата за живота⁷. Сортировъчните групи по време на бедствия са сходни с възприетите във време на война (таблица 6).

Таблица 6

Сортировъчни групи при бедствия и война

(По Колев и Положение по медицинска етика в условията на бедствия, 6,9)

При война (по НАТО)	При бедствия
	По Положението	По Министерството на здравеопазването на РФ
Пострадали с уврежданията обикновено са несъвместими с живота. Облекчаване на болката и страданието. Мога да получат помощ само ако равнищата на загуби са минимални и има свободни ресурси (група на неперспективните).	Пострадали получили крайно тежки наранявания, чийто живот не може да бъде спасен при конкретните обстоятелства или при които са необходими сложни и продължителни ситуации, при които лекарят трябва да избира между тях и останалите пациенти.	І група  - лица с крайно тежки и несъвместими с живота увреждания (агонизиращи). Прогнозата е неблагоприятна. Не подлежат на евакуация. Облекчава се само болката и страданието (прилагане на Морфин)
Пострадали с разстройство на жизнените функции, които се нуждаят от незабавна медицинска помощ и лечение, и имат шансове да оцелеят (група за незабавно лечение)	Пострадали, които могат да бъдат спасени, но животът им се намира в опасност и трябва да получат приоритетно помощ незабавно или в близките няколко часа	ІІ група  - пострадали с тежки увреждания, при които бързо нараства опасността от опасни за живота нарушения на жизнените функции, при които са необходими срочни лечебни мероприятия.Получават помощ в зоната на бедствието и се евакуират се първи по ред. Прогнозата е благоприятна, ако помощта се окаже в рамките на т.нар. “златен час“
Пострадали, които се нуждаят от медицинска помощ и лечение, но те могат да бъдат отложени, без това да застрашава живота им (група за забавено лечение)	Пострадали, които могат да бъдат спасени, а животът им не се намира в опасност, и които се нуждаят от спешна, но не от неотложна помощ;	ІІІ група – пострадали с тежки и средно тежки увреждания, които не представляват в момента непосредствена заплаха за живота. Получават помощ и се евакуират след пациентите от втора група;
-	-	ІV група – пострадали с увреждания от средна степен, при които липсват изразени функционални разстройства или те са незначителни. Прогнозата е благоприятна. Получават помощ след пациентите от ІІ и ІІІ група
Пострадали, при които медицинската помощ и лечението са минимални, поради изключително леките увреждания. Могат да се обслужват амбулаторно (група за минимално лечение).	Пострадали, които се нуждаят от незначителна помощ или от помощ, която може да бъде оказана от помощния персонал	V група – пострадали с много леки поражения. Обикновено сами търсят медицинска помощ. Нуждаят се от незначителни лечебни мероприятия.
-	Пострадали с психологична травма, които се нуждаят от успокоителни лекарства или покой	-

В процеса на сортиране трябва да се отчита фактът, че състоянието на пострадалите от посочените сортировъчни групи може да еволюира и те да преминават от една група в друга. По тази причина е необходимо непрекъснато да се актуализират критериите за сортировка.

В условията на бедствия лекарят трябва да действа в съответствие със своята съвест и да се съобразява с наличните и достъпни медицински ресурси.  Организирането на медицинската помощ и лечението на трябва да позволят спасяване на максимален брой тежко пострадали, които имат шанс за оцеляване. При създаване на организацията е необходимо да се отдели особено внимание на децата⁹.

От деонтологична гледна точка действията на лекар, свързани с поддържане на живота на безнадеждни пациенти на всяка цена са неетични⁸. Това е така защото се разходва дефицитни ресурси, които са необходими на друго място, за спасяване на живота на ранени, които имат шанс да оцелеят. Независимо от това лекарят трябва да проявява състрадание и уважение към човешкото достойнство на безнадеждните пациенти, да ги отделя от останалите и да прилага съответните средства за намаляване на болката и страданието.

Отношенията лекар-пациент трябва да се базират на следните по-важни правила: 

• Лекарят е длъжен да оказва медицинска помощ на всеки пострадал без да чака молба за помощ;
• Критериите за оказване на медицинска помощ и лечение произтичат само и единствено от състоянието на пациента, съображения от немедицински характер са недопустими;
• Лекарят е длъжен да се съобразява и уважава обичаите, нравите и вярванията на пострадалите и да действа безпристрастно.
• Достойнството и морала на пострадалите и техните семейства трябва да бъдат уважавани;
• При контакти със средствата за масово осведомяване лекарят е длъжен да осигури конфиденциалност по отношение на всеки пациент, да проявява предпазливост и обективност, и да действа с достойнство, от гледна точка на емоционалната и обстановка в района на бедствието.

Между другото морално-етичните норми при бедствия намират отражение в Международната клетва на лекарите, като общи професионални и поведенчески изисквания. Според нея, лекарят е длъжен да:

• Не позволи религия, националност, раса, политически партии или социално положение да застанат между дълга му и пациента;
• Проявява в най-висша степен уважение към човешкия живот от самото му начало и
• Не използва медицински си познания против законите на човечността.

Изложените размисли върху терминологичните, класификационни и деонтологични проблеми при медицинското осигуряване на населението при бедствия най-вероятно не ги изчерпват. Независимо от това могат да се направят следните изводи:

1. За преодоляване на терминологичното и класификационното разнообразие при бедствията, авариите и катастрофите е необходимо синхронизиране на националното законодателството в аспекта на членството на страната в НАТО и ЕС;
2. От гледна точка на планирането на медицинското осигуряване на населението при бедствия е необходимо да се разработят критерии за оценка на потенциални бедствия и определяне на потребността от преминаване на здравната система в кризисен режим на работа;
3. На национално равнище е необходимо да се въведат единни сортировъчни групи и критерии за оценка на състоянието при бедствия и стандартизирани лечебни протоколи за доболнична и болнична помощ;
4. Медико-деонтологичните проблеми по време на бедствия трябва да станат задължителен раздел от съответните учебници по медицина на катастрофите и задължителен елемент от курсовете за следдипломна квалификация на военномедицинския персонал.

Библиография

^1.   Афанасьев, В., Нужны врачи, но другие, по http://www.izvestia.ru/russia, 02.11.2002

^2.    Деонтология медицинская, по http://medarticle.moslek.ru
^3.     Хофман, Д., Foreign Policy, по http://www.glasove.com, 2012
^4.     Женевска декларация на Световната медицинска асоциация (международна клетва на лекарите), приета от 2-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Женева, Швейцария,   септември 1948, допълнена от 22-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Сидни, Австралия, август 1968, и 35-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Венеция, Италия, октомври 1983

^5.        Классификация чрезвьічайних ситуаций, по http//:www.medinfo.ru

^6.   Колев, Н. и колектив, Медицинско осигуряване на населението при кризи от невоенен характер, Военно издателство ЕООД, София, 2008

^7.        Логистика, терминологический словарь, ИНФА М, Москва, 2000

^8.        Международен кодекс по медицинска етика, приет от З-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Лондон, Великобритания, октомври 1949, допълнен от 22-та Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Сидни, Австралия, август 1968 и 35-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Венеция, Италия, октомври 1983

^9.    Положение за медицинската етика в условията на бедствия, прието от 46-тата Генерална асамблея на Световната медицинска асоциация, Стокхолм, Швеция, септември 1994

^10. Российское медицинское общество: хроника события, по http://www.zdrav.net/chronicle/wma

^11.     Тонев, Ст. и колектив, Медицинско осигуряване при мисии, кризи и терористични актове, ВМА, София, 2007

^12.      Узунов, Ст., Н. Колев, Медицинско осигуряване на операции на въоръжените сили за поддръжка на населението при извънредни ситуации (теоретична разработка), Военна академия “Г. С. Раковски”, София, 2004

^13.    Чупетловски, Ст., Състояние и перспективи за развитие на гражданско – военното сътрудничество в Република България при медицинското осигуряване на масови потоци от пострадали в условията на кризи

^14.      Medicine for disaster, UK, USA, London, Boston, 1988

^15.       Military medicine, № 6,1987

^16.       Revue Internationale des Services de Sante des Force Armees, № 8,1986

^17.       Wehrmedicine und wehrpharmacie, № 21, 1986

* - в помощ на министър Москов, ако се е замислил, че има и такива задължения! Освен това събитията в Непал правят темата актуална!