МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА ПЪРВИЯ БЪЛГАРСКИ ПЕХОТЕН БАТАЛЬОН В ОПЕРАЦИЯТА SFIR – ИРАК.

Позволявам си да кача този текст повторно! Посвещавам го на жертвите от терористичния акт в Кербала, светла им памет! И дано някои от днес началстващите военномедицински специалисти се сети да го прочете

Задълбоченият анализ на медицинското осигуряване на минали операции има съществено значение за предотвратяване на допуснатите грешки. Не са необходими кой знае какви екскурзии в историята на военната медицина за доказване на този факт. Достатъчен е примерът с извършения от американски автори анализ на причините за епидемичната катастрофа в 40-а армия на СССР по време на войната в Афганистан (1979-1989 г.). В резултат на взетите мерки, по време на операция  на САЩ от 2001 г., а в последствие и на НАТО в тази страна, не са допуснати епидемии сред участващите войски¹³.

Българската практика в това отношение, макар и скромна следва чуждия опит. Димитър Митов, за първи път в съвременната българска военномедицинска история обобщава поуките от медицинското осигуряване на батальона „Сини каски” в операцията UNTAC (Камбоджа, 1992-1993 г.). Статията е публикувана в International Review of the Аrmed Forces Medical Services, TOME LXІІ, 1994¹⁰. В нея се акцентира предимно върху медицинските рискове, произтичащи от района на мисията – ендемична заразна заболеваемост, климат, отровни представители на флората и фауната и равнища на заболеваемост и проведените профилактични мероприятия при подготовката и в хода на операцията. По-малко внимание е отделено на лечебно евакуационното осигуряване на ранените. През 1996 г. на съвместно заседание на Военномедицинския комитет на НАТО с държавите, участнички в инициативата „Партньорство за мир” е  изнесен доклад, посветен на проблемите на комплектоването с медицински личен състав, обучението на персонала и материално-техническото осигуряване⁵. Поуките от Камбоджа са дискутирани и по време на национална научнопрактическа конференция от 9 до 10 декември 2004 г. в София⁶ -  психологичен подбор на участниците, структура и комплектуване на медицинския взвод на батальона „Сини каски”, използването на специалисти – хирурзи, анестезиолози и терапевти, вместо лекари по обща медицина, комплектоването с медицински материални средства и специализиране техника за полева работа⁶. Внимание е отделяно и на комплексната подготовка на военните лекари, служещи във формированията на Сухопътни войски¹¹. На основата на чуждия опит и анализ на собственото комплектуване с наземни линейки са очертани перспективите за превъоръжаване. Изводи по различни аспекти на медицинското осигуряване на последващи мисии могат да се открият в дисертационни трудове^8,9,10. Сравнително пълно са разработени проблемите по медицинската поддръжка на миротворческата дейност на ООН⁴.

Като цяло трябва да се подчертае, че липсват системни изследвания върху медицинското осигуряване на тактическо ниво в спектъра от операции от типа на тези в Ирак и в Афганистан. В настоящата статия е направен опит да за попълване на посочената празнина, като се анализира медицинското осигуряване на участието на първия български пехотен батальон в следвоенната фаза на операцията SFIR, Ирак.

Решението за участие на страната с пехотно формирование и отделни военнослужещи с численост до 500 души в мисията в Ирак е взето от 39-то Народно събрание¹. От организационна  гледна точка, операцията на българския батальон протича в пет фази:

·              Създаване на условия;

·              Придвижване;

·              Развръщане;

·              Изпълнение на задачите и

·              Ротация¹.

Изследването е съсредоточено върху медицинското осигуряване в първата и четвъртата фаза на мисията. Последната предизвиква интерес поради факта, че през нея е реализиран терористичен акт – кола бомба, срещу база „Индия”, гр. Кербала на 23.12.2003 г. За първи път в новата българска военномедицинска история на военните медици се налага да работят в условията на едномоментно възникнали масови медицински загуби. Статията е написана със закъснение от 11 години, което е напълно обяснимо, като се има предвид излишното престараване в класифициране на информацията за събитието¹.

 

Във фазата „Създаване на условия” за медицинско осигуряване на батальона е разработена организационна структура на медицинската служба на батальона  - Обединен медицински пункт (фигура 1)⁴. 

Фигура 1

Анализът на организационна структура показва, че и през 2003 г. се повтаря една стара грешка от времето на първите ни външни операции – съставяне на ново медицинско щатно разписание за всяка следваща. Оказва се, че почти десет години след участието ни в Камбоджа, в Българската армия липсва стандартизирана структура на медицинска служба на механизиран (пехотен) батальон, която да се надгражда/ допълва със медицински специалисти в зависимост от конкретната обстановка в зоната на мисията. Положението не е променено и до днес, независимо от сериозните разработки по темата^4,6,7,9,10. Несъобразяването с подобен извод и в бъдеще ще оказва отрицателно влияние  върху сглобеността на медицинското формирование и на управлението на медицинското осигуряване в хода на операцията.

В щатното разписание на Обединения медицински пункт има и фактически грешки и пропуски. По необясними причини, първото отделение е наречено „Отделение за превантивна медицина”, независимо че е предназначено за лечебна дейност. Разделянето на „Противоепидемичното отделение” и това за дезинфекция е изкуствено. Добре известно е, че дезинфекцията и контрола върху разпространението на инсекти и гризачи  е основна дейност в профилактиката на заразните болести на батальонно командно ниво^5,7. В Обединения медицински пункт липсват структури за медицинска поддръжка в механизираните (пехотни) роти – санитарни отделения, състоящи се от санитарни инструктори и санитари. Потребността и значението на тези структури са установени отдавна както в нашата и други армии⁷.

При анализа на фаза „Създаване на условия” е проучено комплектоването на  Обединения медицински пункт  с персонал и специализирана автомобилна техника – по щатното разписание и фактически.

Съгласно щатното разписание медицинският персонал на пехотния батальон се състои от  – лекари (без уточнена специалност) – 7; дентален лекар (зъболекар)  – 1; психиатър – 1; епидемиолог – 2. На основата на данни от извършени изследвания през 2004 г. е анализирано комплектуването с медицински персонал¹⁰. Резултатите са показани в таблица 1. 

Таблица 1

От нея е видно, че има тенденция за преосигуряване с лекари (от броят на лекарите са извадени епидемиолозите и зъболекарите). На 100 души личен състав те са два пъти повече в сравнение със собствения и чужд опит. Практиката да се насищат батальони, участващи в експедиционни мисии с лекари е погрешна и трябва да се прекрати. При това опитът от тази и други операции показва, че обикновено част от длъжностите по разписание остават незаети или се заемат в хода на започнала мисия¹². В Обединения медицински пункт не са заети две длъжности в Отделението за превантивна медицина и една – в противоепидемичното отделение. Денталният лекар пристига в батальона по-късно от останалите¹². Независимо то фактическия некомплект в Отделението за превантивна медицина преосигуреността с лекари остава висока – 1,09 на 100 души личен състав.

Друга слабост на щатното разписание е липсата на медицински сестри. Мирновременната практика показва, че грижите при обслужване на пациенти, по обращаемост или по спешност се подобряват при приблизително съотношение на съотношение на лекари към медицински сестри 1:3. Те са подходящи и за включване в дежурни екипи.  Собственият опит показва, че няма основание тези съображения да се игнорира при полеви мисии.

Включване на двама лекари в състава на Противоепидемичното отделение е нецелесъобразно. Вместо епидемиолози е по-добре да се използва санитарен инспектор. Той притежава достатъчно професионални компетенции, за да решава хигиенно противоепидемичните задачи на батальонно командно равнище.

В доклада на комисията липсва информация за разпределението по медицинските специалности на лекарите, попълнили длъжностите по щатното разписание на Обединения медицински пункт. Такива се откриха в една публикация в пресата от 2003 г.¹². Изнесените данни от Качамилски съвпадат с тези на Пукалски от Военномедицинския отряд на ВМА (таблица 2).

Таблица 2

 От таблицата е видно, че всички лекари, назначени в Обединения медицински пункт са специалисти в различни клонове на медицината. Подобно изискване за батальонно командно равнище, т.нар. роля 1, не съществува. Изпълняваните медицински задачи на това ниво са в компетенциите на лекари, специалисти по обща медицина с курс по спешна помощ^4,10.

Част от посочените специалисти  – токсиколог, инфекционист, ушно-носно-гърлени болести не се предвиждат и на роля 2 – лечебни заведения за оказване на неотложна хирургическа и реанимационна помощ за спасяване на живот или крайник. Тя обикновено е присъща за бригадно или дивизионно командно равнище.^4,7,10.

Подобна слабост е констатирана още по време на мисията UNTAC през 1992 г. И в последствие в мисията SFOR^5,6,10. Видимо е, че поуките от предходни мисии и произтичащите от тях задачи не са реализирани в практиката.

За евакуация на пострадали са предвидени 3 бр. автомобилни линейки („Мерцедес „Спринтер” реанимобил – 1 бр. и УАЗ-452А – 2 бр.). Евакуационните възможности на трите линейки на един рейс са девет пациента.  Възможност за реанимация по време на движение притежава само линейката „Мерцедес „Спринтер”. Използването на УАЗ-452А не е целесъобразно. Автомобилът е модификация от 70-те години на ХХ век и е наследник на УАЗ-450А от началото на 60-те години. Компановката, основните възли и агрегати и допълнителното оборудване не се различават съществено предшественици му, с изключение на някои подобрения в електрическата и спирачните уредби. Почти всички са на 20 и повече години, а около 30% от всички УАЗ-452 А са преминали през един базов ремонт^2,3. Фактическото комплектуване с медицински линейки, оценено от гледна точка на собствения и чужд опит е недостатъчно. На 100 души в Ирак са осигурена по 0,65 линейки. В операция UNTAC (България) този показател е 0,73, IFOR (Полша) – 1,07, IFOR (Унгария) – 1,44, SFOR (Австрия) – 1,3¹⁰. При оценка на комплектоването – по разписание и фактическо, трябва да се отчита, че от гледна точка на медицинските рискове посочените външни операции са ниско рискови, каквато мисията в Ирак не е. Липсват бронирани линейки, които са особено важни  за т. нар. предна (forward) евакуация или евакуация на пациенти (casevac) – от мястото на поражението до медицински пункт/ лечебно звадение^4,5,7,10. Доколкото в теоретично отношение въпросът отдавна е изяснен^3,5, трябва да се приеме, че в това отношение липсва целенасочена политика за превъоръжаване на военномедицинската служба с евакуационни средства.

Липсата на достъпна некласифицирана информация не позволява да се оценят останалите медицински аспекти на фазата „Създаване на условия”.

От фазата „Изпълнение на задачите” е изследван само инцидента на 27.12.2003 г. В 12:45 часа местно време камион бомба преодолява загражденията на база „Индия” независимо от водения по него масиран огън със стрелково оръжие,  достига до външната тухлена ограда на базата и се взривява, като оставя кратер с диаметър 8 м.  Мястото на взрива е на 7-8 м от основната постройка на базата¹.

Описанието на медицинската помощ след терористичния акт е основано на доклада на анкетната комисия и частични описания в пресата^1,12.

Установено е, че командването на батальона своевременно уведомява за атентата щаба на Многонационалната бригада, база „Кило”, американската и иракска полиция за подкрепа и медицинска евакуация.

В доклада няма данни за понесени загуби от медицинският елемент на база „Индия”¹. Качамилски разказва за унищожаване на оборудването на медицинския кабинет и част от линейката, но не се уточняват потдробности¹².

Оказването на първа помощ започва незабавно след взрива^1,12.

Не е ясно защо лекарите са се занимавали с изнасяне на телата на загиналите¹².

Констатацията на комисията, че са използвани  медикаменти от личните превързочни пакети е невярна. В пакетите няма медикаменти, те представляват стерилни превръзки. Не е уточнено какви подръчни средства за оказване на помощ са използвани – за кръвоспиране, за обездвижване на крайници, за превързване на рани и защо? Собствената практика и поуките от други мисии дават основание да се направи обосновано предположение, че войниците са били снабдени само с лични превързочни пакети. Липсват останалите средства за първа помощ, с които всеки военнослужещ трябва да разполага:

·              еднократна доза от широкоспектърен антибиотик;

·              медикамент за потискане на болката;

·       щатно средство за кръвоспиране на кръвотечение от крайниците (по опита на войната на СССР в Афганистан – турникет) и  др.^4,7.  

На мястото на взрива преобладават самопомощта и взаимопомощта, които се изразяват в мерки за спиране на кръвотечението, освобождаване на горните дихателни пътища от чужди тела и успокояване на пострадалите. Не се уточнява как са успокоявани ранените. В първата помощ се включват намиращите се в базата лекар и психолог, а в последствие  –  и пристигналите от база „Кило” четирима лекари.  Информацията за явяването им на около 10-та минута след взрива не звучи твърде достоверно, независимо че разстоянието между двата района е около 5 км.

Евакуацията се извършва с наземни специализирани автомобилни линейки – български, полски и иракски; камиони и пикапи. Ранените се насочват към полската логистична база (за оказване на квалифицирана медицинска помощ) и иракските болници, а леко ранени – към  медицинския пункт на база „Кило”.  В последствие с полски и американски вертолети е осъществена евакуация към Полевата болница на Многонационалните сили във Вавилон, американските полеви болници в Багдад и Мосул и американския евакуационен приемник на летище Багдад. Евакуационните потоци са показани на фигура 2¹.

Фигура 2

Разпределението на ранените по медицински учреждения  на 29.12.2003 г. е показано в таблица 3¹.

 

Таблица 3

На 29.12.2003 г. започва и стратегическата евакуация от територията на Ирак:

·       Самолет на българските ВВС евакуира  22 военнослужещи (леко ранени  и с боен стрес) –  6 лежащи и 16 седящи в София. По време на полета за тях се грижат четирима лекари и една медицинска сестра;

·              Американски самолет  евакуира четирима тежко ранени в болницата на САЩ в Ландщул (ФРГ) След окончателно стабилизиране на състоянието им те са евакуирани на 12.01.2004 г. в София. Евакуацията е осъществена с български самолет, като ранените са придружавани от военен лекар от ВМА¹.

 На основание на изложеното, комисията прави извод, че личният състав на батальона има много добра медицинска подготовка за оказване на самопомощ и взаимопомощ, а медицинският персонал на батальона има теоретична и практическа подготовка за бързо овладяване на кризисни ситуации. Препоръчва се осигуряване на съвременни средства за евакуация – автомобилни линейки устойчиви на експлоатация при климатичните особености на И със съответната медицинска и свързочна екипировка и бронезащита¹.

От гледна точка на резултатите от инцидента, изводите и медицинската препоръка на комисията могат да бъдат приети, но с известни резерви. Това е така защото от теоретична гледна точка възникват серия от въпроси.

Редно би било още с получаването на резултатите от рекогносцировката в Кербала и вземане на решение за разполагане в базите „Индия” и „Кило” да бъде разработен предварителен план за медицинското осигуряване в зоната за отговорност. В него трябва да намерят отражение следните въпроси:

·              Функционално развръщане на Обединения медицински пункт  в двата района с разпределение на персонала, евакуационните средства и медицинските материали. Има данни, че в база „Индия” е имало лекарски кабинет и линейка, но те не са пълни¹²;

·              Организиране на денонощните медицински дежурства в лагерите;

·       Ред за извършване на амбулаторните прегледи по обращаемост  и стационарно лечение и зъболекарската помощ в рамките на батальона;

·           Осигурен здравни заведени (по роли) за нуждите на българския контингент^4,10.

Със заемане на зоната за отговорност планът  трябва се уточни. При получаване на 30.08.2003 г. на полската оперативна заповед № 002 е трябвало да се планира допълнително:

·       Медицинското осигуряване на подразделенията при изпълнение на задачи извън районите за разполагане – патрулиране, конвоиране и т.н.;

·           Маршрути  за евакуация до болниците, действащи в наш интерес и взаимодействие с полицията за осигуряване на проходимостта им;

·         Охраната на евакуационните средства по време на евакуацията;

·       Медицинското осигуряване на терористични атаки срещу двете бази^4,10.

Плановете трябва да се оформят в заповед на командира  на батальона, която да бъде доведена до знанието както на изпълнителите, така и на останалия личен състав^4,10.

В доклада на анкетната комисия няма отговор на развитите по-горе теоретични тези.

Това дава основание да се приеме, че подобни планове не са разработвани. В подкрепа на горното заключение са и част от описанията в доклада на анкетната комисия за действието на личния състав и медицинския персонал. Основните от тях са: 

·              Съществували са проблеми с комплектоването на военнослужещите и медицинския персонал със средства за оказване на първа помощ. В противен случай не е било необходимо да се използват „подръчни средства” (стр. 34). Липсват данни  и за прилагането на мястото на инцидента на обезболяващи средства, антибиотик за предотвратяване на раневата инфекция и средства за успокояване, които са неразделна част от екипировката за първа помощ на всеки военнослужещ¹;

·              На мястото на инцидента е оказвана основно първа помощ (стр. 34), независимо от факта, че там работят петима лекари¹. Основание за подобно заключение е липсата на данни за провеждането на мероприятия от обема на първата лекарска помощ. Добре известно е, че към тях се отнасят  вливания на стандартни водно-солеви разтвори за компенсиране на кръвозагубата, имобилизации на горни и долни крайници със щатни средства, организиране на евакуационната сортировка и др.^1,4,7;

·              Евакуацията от зоната на взрива в известна степен е неорганизирана. Съобщава се, че освен български са използвани „полски и иракски линейки, камиони и пикапи” (стр.35 от доклада), без да се обяснява защо¹. Описанието на евакуационни процес не води до заключението за необходимостта от балистично защитени линейки, което фигурира в препоръките на комисията. Не е ясна причината за използване на иракски болници (фигура 2 и таблица 2), след като  те не оказват неотложна хирургическа помощ. Липсва информация за това, кой ръководи евакуацията от зоната на взрива. Може да се допусне, че е липсвало централизирано управление на процеса.

Прави впечатление, че на медицинското осигуряване е посветена малко повече от една страница от доклада (последния абзац от стр.34 и цялата страница 35), независимо че то е от съществено значение за оцеляването на пострадалите. В подкрепа на подценяването на медицинската поддръжка е фактът, че сред назначените по МЗ № Р-533/30.12.2003 г. специалисти липсва лекар (стр.2-3 на доклада)¹.

Извършеният анализ върху медицинското осигуряване на първия българския пехотен батальон в операцията SFIR в Ирак позволява да бъдат направени следните изводи:

1.Липса на ясно виждане върху необходимите способности, които трябва да развива военномедицинска служба на Българската армия в мирно време. Това се илюстрира от установените устойчиво повтарящи се слабости след 1992 г. във фазата на подготовка на операцията. Смятам, че способностите трябва да се преориентират от медицинското осигуряване на Въоръжените сили в мирно време към осигуряване на операции за гарантиране независимостта и териториална цялост на страната и за поддържане на международния мир и сигурност в експедиционни операции. Това би позволило да се поддържа устойчива политика, в условията на бюджетни ограничения, в областта на:

·Организационните структури военномедицинската служба на различните командни равнища;

·Превъоръжаването със специализирана техника за работа в полеви условия  и евакуация;

·Комплектуването с персонал и материални средства.

2.Съществуват сериозни пропуски в процеса на медицинско планиране във всички фази на операцията. На практика той продължава да бъде в значителна степен концентриран във високите етажи на командната йерархия без да се ангажират медицинските органи, участващи в мисията. Практиката от 1992 г. насам показа, че това е погрешен подход.

3. Необходимо е да се унифицират регламентите и документацията за отчитане на дейността по медицинското осигуряване по време на операцията и разработка на методология за оценка на медицинската поддръжка след приключване на мисията.

4.Целесъобразно е създаване на специализирано звено, на функционален принцип за анализиране на поуките от медицинското осигуряване на проведени операции

Използвана литература

^1.             Доклад за изясняване на инцидента с българския пехотен батальон от състава на многонационалната бригада в Ирак на 27.12.2003 г., рег. № Есл-/4-15/09.02.2004 г., за служебно ползване, декласифициран на 20.01.2014 г. на основание чл.50, ал.2, т.1 (бригаден генерал Стефан Петров, директор на дирекция „Операции и подготовка”)

^2.             Извадка от обобщен анализ по структурния план за участието на Българската армия в операция SFIR Ирак на генерал Златан Стойков пред Народното събрание през месец август 2006 г.

^3.             Гочев, К., Н. Колев, Състояние и перспективи за превъоръжаване на Българската армия с автомобилни и бронирани линейки, НВУ, Факултет „Артилерия, ПВО и КИС”, научна сесия, Шумен, 2007

^4.             Колев, Н., Ст. Узунов, Ал. Димитров, К. Спасов, Ст. Наков, Медицинско осигуряване на формирования от Българската армия  в операции за поддържане на мира, Военна академия, София, 2013

^5.             Колев, Н., Проблемни въпроси по участието на медицинската служба на БА в международни операции, доклад, Съвместно заседание на Военномедицинския комитет на НАТО с държавите участнички в "Партньорство за мир", Брюксел, февруари 1996

^6.             Колев, Н., Д. Митов, Ст. Узунов, Камбоджа – предизвикателствата пред медицинската служба на Българската армия, Участието на Българската армия в многонационални операции за поддържане на мира: уроци и предизвикателства, Военно издателство ЕООД, София 2004

^7.             Колев, Н., Ст. Чупетловски, Ст. Узунов, Медицинско осигуряване на въоръжените сили в операциите, Военно издателство ЕООД, София, 2008

^8.             Петков, Ас., Съвременно управление на полеви болници, дисертация, ВМА, София, 2009

^9.             Спасов, К., Направления за усъвършенстване на организацията и управлението на хирургическото лечение на балистични травми в полеви условия, дисертация, Военна академия „Г. С. Раковски”, София, 2010

^10.         Узунов, Ст., Медицинско осигуряване на формирования от Българската  армия  в  операции различни  от  война, дисертация, Военна академия „Г. С. Раковски”, София,  2004

^11.         Узунов, Ст., Н. Колев, Състояние и насоки за усъвършенстване на подготовката на военните лекари във въоръжените сили, , НВУ, Факултет „Артилерия, ПВО и КИС”, научна сесия, Шумен, 2006

^12.         Цветкова, П., Лекарят ни в Кербала: Оцелях по чудо, в-к „Стандарт”, интернет издание, 29.03.2004, http://paper.standartnews.com, последно посещение 14.04.2014 г.

^13.         Grau, L., W. Jorgensen, Medical Support in a Counter-Guerrilla War: Epidemiologic Lessons Learned in The Soviet-Afghan War Mr. Foreign Military Studies Office, Fort Leavenworth, 1995