събота, 29 септември 2018 г.

ДОКЛАДНА ОТ 1993.....*


До Министъра на отбраната на република България.
г-н Димитър Павлов
Копие:    
До началника на Генералния щаб на Българската армия
Генерал-полковник Цветан Тотомиров
Уважаеми господин министър,
Уважаем господин генерал-полковник,
Позволявам си от мое име да Ви занимая с някои проблеми на медицинското осигуряване на българската армия. Считам това за мое професионално и човешко задължение, още повече че напоследък критиките срещу Медицинско управление (кулоарни или официални) зачестяват. Основание за това ми дава и факта, че в продължение на около две години като изпълняващ длъжността ръководих същото това управление. През този период се проведоха съществени организационни и структурни промени в медицинската служба, за които аз нося своята отговорност
Основният въпрос, които искам да разгледам е:
В криза ли е медицинското осигуряване в Българската армия?
Отговорът е положителен.
Разбира се кризата има различни измерения в отделните компоненти на системата, но неоспорим е фактът, че при осигуреност в армията с над 50 лекари на десет хиляди души личен състав, 60% от анкетираните военнослужещи са недоволни от медицинското обслужване. От друга страна някои от белезите на кризата имат своята предистория преди 1989 год. (това е констатирано и документирано в едно изследване на Медицинско управление, което мога да Ви предоставим). Последните години само я задълбочиха и изведоха на преден план някои нови отрицателни явления.
Ще разгледам последователно следните въпроси:
Първо: Подготовка и провеждане на реформата на Медицинската служба на БА в периода 1992-1994 год.
 Теоретичното разработване на проблема се осъществи и прие в първата половина на 1992 год. и концепцията за реформа е приета от висшия военен съвет. Въвеждането обаче на теоретично разработените постановки се осъществи поетапно, като за мирновременните структури завърши през 1994 год., а за военно­временните - продължава и в момента успоредно с преструктури­рането на войските.
Разработката на теоретичния модел на реформата не бе плод на кабинетно решение, а се извърши с привличане на широк кръг от специалисти от ВМА при пълна прозрачност за военно­медицинската общественост и многократни обсъждания с тези, които реформата засягаше по един или друг начин. В хода на промените се наложиха и някои корекции, за което говори факта, че складовата система бе реорганизирана едва през 1993 год., а болничната мрежа - през 1994 год. Изминалият период от 1992 г, ми дава основание да видя както положителните и отрицателните страни на извършеното, така и това, което не извършихме.
Като цяло реформата започна при недостатъчна подготовка на нейните автори, почти никакъв международен опит и недостатъчни теоретични проучвания, Разработката на новия модел за медицинско осигуряване се извърши в изключително кратки сро­кове (по-малко от четири месеца) и при една смяна на поколе­нията  в  Медицинско   управление   през  декември  1992  год.   При   това  все още (а и досега) липсваше концепция за реформа в национал­ното   здравеопазване   и   закони,  в  т.ч.   в  областта   на   отбраната. Ето   защо   в   резултат   на   извършените   промени   не   бяха   решени четири   кардинални   въпроса:
а) първичната   медицинска  помощ  и   профилактика      армията обикновено   я   наричаме   медицинско  осигуряване   на  частта);
б) стоматологичната помощ в частите;
в) количеството на болничните легла в БА;
г) спешната медицинска помощ. 
На тези въпроси, както и на отрицателните и положител­ните резултати от реформата ще се спра по-нататък.
Второ: По състоянието на първичната медицинска помощ и профилактика.
Световната здравна организация препоръчва на национал­ните здравни служби да усъвършенстват този вид помощ, защото статистически доказано, че нейното добро ниво и организация корелират с по-добро ниво на здравето.
Както вече споделих проблемът с първичната медицинска помощ и профилактика бе загърбен при разработката на реформата.
Кои са причините за кризата в този компонент на меди­цинското обслужване. Най-общо те се крият в изчерпване на съз­дадения  модел,  на  фона   на   изменящите  се  обществено-икономически   условия   в   страната.   Обективните  фактори  довели   до   влошаването на  първичната   медицинска   помощ  могат  да  се  формулират   в   след­ите групи:
а) медицинските   пунктове,   които  реализират   първичната медицинска   помощ   и   профилактика   са   привързани   щатно   към   частите, което   не   позволява  да   се   организира  ефективно   използването   на персонала   и   базата.   Влияние   има  и   значителната  раздробеност на   частите   на   БА  по   гарнизони;
б) персоналът   в   медицинските   пунктове   е   неправилно структуриран и изпълнява много несвойствени функции. Редица дейности, които днес са задължение на лекаря могат да се възло­жат на други медицински лица без висше образование - например фелдшери, санитарни инспектори, медицински сестри, санитарни инструктори;
в) професията   общо практикуващ  лекар, какъвто   по   същество е   лекарят   в   частта, е   непривлекателна.   но  това  е   не   само   в   армията, а   е   проблем   и   на   държавата,   а   и   не   само  в   нашата  държава.  В армейски   условия   непривлекателността   се   увеличава   и   от   изложе­ните   съображения   в   по-горния   абзац,   както  и  от  фактори, общи за   офицерите   от   БА;
г) недостатъчна   подкрепа     широкия  смисъл  на  думата)   на  първичната медицинска  помощ  и  профилактика, която следва да намери израз в законовата база, подзаконовите нормативни актове   и във   формирането   (чрез   пропагандни   средства)   на   една широка  нагласа   за   подкрепа   в   армейската  обществена   среда;
д) крайно изостанала материално-техническа база на ме­дицинските пунктове като сграден фонд, медико-техническо обо­рудване   и  т.н.   В отделни поделения и гарнизони изоставането е под критичната точка;
е) срината евакуационна система, както поради напълно амортизирания автомобилен парк, така и поради остарелия модел, при който проблемът със спешната помощ е изключително сериозен.
Като причини за кризата могат да се посочат и редица други, включително и чисто субективни фактори, но по мое мнение не е нужно да се спирам на тях, защото са добре известни.
Считам, че 1995 год. трябва да е решаваща за разработване нов модел   за   първична  медицинска   помощ  и   профилактика  с   произтичащи от  това   структурни   и   щатни   промени,   нормативно   уреждане, финан­сово  и   кадрово   осигуряване,   обновяване   на  материално-техническата база и т.н. Задължително е обаче той да бъде експериментиран преди неговото въвеждане и този експеримент да се извърши и в трите вида въоръжени сили с оглед спецификата им.
Трето:  По състоянието на болничната мрежа.
Тази тема е препъни камъка в спора между медицинските, а и между немедицинските военни специалисти, По принцип в армиите на развитите държави има два модела за изграждане, подчиненост и функциониране на този тип здравни заведения - условно ще ги нарека централизиран (Германия, Белгия) и децентрализиран (САЩ, Гърция). Вторият предполага и развитието на достатъчно мощни управленски структури в щабовете на видовете въоръжени сили, на  които   са   подчинени   болниците.   За  условията  на БА,   за   сложи­лата  се   историческа   роля   на  ГЩ  на  Българската армия,  ние   приехме като  най-целесъобразен   немския  модел. Считам, че  решението  е правилно още   повече,    че   съществува  и  друг солиден   аргумент в  негова   защита.   Става  дума   за  финансирането на  болничната   по­мощ. Известно Ви е, че този проблем не е решен за България, Няма консенсус по двата възможни варианта - правителствено, чрез бюджета или касово, чрез здравно-осигурителните каси. Независимо от това какво ще бъде крайното решение е недопустимо да се разрушава централизираното преминаване на финансовите средства през Медицинско управление към болниците, въведено през 1993 год.,  което позволява ръководствата на МО и на ГЩ да знаят точно  разходите   за   болнична   помощ,   а  също  така  да   се   правят сравнителни   изследвания   за   това   "къде   сме   ние"?   По   отношение на   националната   болнична   мрежа,   според  мен   не   трябва   да   гово­рим  за   болница   на  армия   (или   вид  въоръжени   сили),   а   за   болници на Въоръжените сили, което се определя както от числеността им, така и от териториалното разположение на съединенията, частите и учрежденията.
Какво постигнахме в болничното дело в хода на реформа­та? Като положителни искам да спомена следните:
а) промяната на щатовете и въвеждане на нови, съобразени с международните и национални норми за персонал на различните типове клиники и отделения;
б) редуциране на болничните легла в съответствие с потребностите на Българската армия на базата на проучвания за периода 1985-1994 год.;
в) въвеждане   на   ново   информационно  осигуряване;
г) реновиране   на   всички   рентгенови  апарати;
д) частично   подобряване   на  материалната   база  в   някои рискови отделения (хирургиите на ВБ Сливен и Пловдив);
е) въвеждане   във  всички   болници на   ехографски   изследвания, фиброскопски изследвания на храносмилателния  тракт,   бронхологични   изследва­ния  на белите дробове,   биохимични  анализатори  и  такива за микроелементи;                 
ж) изграждане   на   кабинети   по  професионални   болести   и по  гинекология.
Отчетите за 1993 и 1994 год. и изведените на тяхна база  статистически   показатели   показват,   че  нивото   на  диагностич­ната  и   лечебна   помощ   не   се   различава  от  възприетите   стандарти за  страната,   не   са   допуснати   груби   лекарски   грешки,   в   рамките на допустимото  са  показателите   за смъртност,   вътреболнични инфекции,   следоперативни   усложнения,  цената  на   един леглоден   и   т.н. Не   искам  да   влизам   в   дебрите   на  числата,   но  съм   готов   да   пре­доставя   при   поискване   цялата   статистическа  отчетност   за   1993 и 1994 год.
През периода 1993-1994 год. болниците бяха непре­къснато под методичния контрол от главните специалисти и кон­султанти  на  ВМА.   Затова  инсинуации в това отношение  следва  да се считат за абсолютно неверни.
Разбира се има и много неща, които не направихме:
а) в изминалите шест месеца от преподчиняването не успяхме решително да изменим дисциплината и вътрешния ред в някои болници в посока на по-добро. Това ще бъде приоритет на 1996 год. включително и чрез предложения за кадрови промени;
б) развитието на материалната база и по-точно нейното поддържане;
в) изграждане на надеждни бариери пред възможностите за корупция. Тук съм длъжен да призная, че с бавни темпове внед­ряваме двустранното счетоводно записване, както и изпълнението на Наредбата на Министерството на здравеопазването за приходно-разходните извънбюджетни сметки, които въведохме в системата на МО през втората половина на 1994 год.
Ако трябва да говорим за болничната помощ в теоретичен план в близко бъдеще, то основен въпрос за разрешаване е как да се преразпредели легловата база и да се концентрира в по-малко на брой болници. Това обаче не може да стане преди да решим проблема на:
а) първичната медицинска помощ и профилактика;      
б) евакуацията и нейната организация.
Решим ли тези въпроси и при подобряване на икономичес­кото  състояние   на  страната  ние  можем да посрещнем ХХІ  век   с толкова  и   в  такова   състояние   болници   каквито   заслужава   Българ­ската  армия. 
Четвърто: По проблема на държавния санитарен контрол в БА.
С постигнатото в това отношение Българската армия може да се гордее. Този компонент бе приведен в пълно съответствие със   законите   на   страната.   Заслугата  за  това  е   изцяло   на  Медицинско   управление   и   по-точно   на  специализираното  му   хигиенно-противоепидемично   звено.   Какво  имам  предвид:
а) изгради се единна и независима от обектите и субек­тите подлежащи на контрол система от една централна и три периферни   хигиенно-епидемиологични   инспекции;
б) щатната   структура   бе   съобразена  с  изискванията   на държавния      санитарен   контрол   (за  сведение   -  по времето   когато те   бяха   в     състава   на   армиите   не   бяха  претърпели   никакви   щатни промени);
в) въведоха   се   нови   диагностични  методи   и   апарати;
г) изгради   се   и   една   неголяма  хигиенно-противоепидемична мрежа   на   база   на   военните   болници   за  решаване   на   локални   бол­нични   проблеми,   както   и   на   регионални  такива  на   съединенията и   частите   (Дупница,   Плевен,   Русе,   Шумен);
д) реши   се   проблема   с   работещите   при  вредни   за   здравето условия, като този   процес   се   постави  на  нови  основи;
е) възстанови   се   лаборатория  на  бившето   УБО,   чрез   която  контролираме  качеството   на   храните  на  нуждите   на  държавния апарат.
Това не означава, че БА и в бъдеще няма да има пробле­ми с инфекциозните   заболявания  или  с  хигиенните  условия  на бита  и   работната   среда.   За  да   се   решават  успешно   е   необходимо да се:
а) създаде   обществена   подкрепа  и   се   промени   вкорененото разбиране,   че   лекарите   носят   вина   за  санитарните   неблагополучия в  армията;
б) реши въпроса с ежедневния санитарен контрол в частите като се възложи на полувисши специалисти с такава .подготовка, а не на   лекарите;
в) да   се   вложат   инвестиции   за  подобряване   на   храненето, водоснабдяването,   личната   и   колективна  хигиена  и   бита   на   личния състав;
г) въвеждане   на   нови   средства   за  контрол   над  гризачите, инсектите   и   за   дезинфекция,   както  и   система  за  тяхното   квалифицирано   прилагане   в   частите,   тъй   като   цената  им  на   международния пазар   непрекъснато   расте   и   икономичното  им  ползване   съчетано с   висока   ефективност   от   приложението   им  изисква   и   съответни специалисти.
Пето: По състоянието на  лекарство-снабдяването,
В  резултат   на   реформата  складовата  система   бе   редуцира­на,   като   бяха   съкратени   три   медицински   склада,   територията   на страната  се   разпредели   между   отделните  медицински   складови бази   с   цел   регулярното   снабдяване   на  частите   и   военно здравните   заведения,   същото   се   осъществява  ритмично,
Положиха се усилия за увеличаване на собствено произ­водство на инжекционни разтвори от основните видове, с което на практика се задоволяват потребностите на ВМА и военните бол­ници Препаратите са лицензирани пред НИЛС на Министерството на здравеопазването.
Активизира се производството на галенови препарати и започна производство на препарат за дератизация.
Като основни проблеми за близко бъдеще се очертават:
а) по-нататъшно оптимизиране на щатовете на медицинските снабдителни бази и тяхното    преструктуриране, като се намали количеството   на   висшия   персонал;   
б) разработка   на   научнообосновани   норми   за   разходното медицинско   имущество   в   частите   и   в  здравните   заведения;
в) разработване   на   автоматизирана  система   за   управление на  медицинското   имущество;
г) разработване   на   нови   стъкмителни  табели   за   военно време;
д) внедряване на нови видове собствено производство на лекарствени средства и др., които най-често се използват във войските и здравните заведения.
Основен нерешен проблем е недостига на финансови сред­ства,   независимо   от   направените   заявки  към  бюджета. Такъв  се очертава   и   за   финансовата   1996  год. Работи  се   на   прага   на критичния   минимум, особено   що   се   касае   за   запасите   за   военно време.   През   1995   год.    не   са   осигурени   даже   полагащите   се   1/12   от средствата   за   централни   доставки   (около  4  млн. лева   месечно).
Шесто:    По стоматологичната помощ.
Проведеното изследване на стоматологичната помощ в СВ показва, че тя е организирана нерационално. Развърнати са 97   стоматологични кабинети, като част от тях не са осигурени с персонал. Само списъчните бройки на стоматолозите от СВ осигуряват 7,1 стоматолога на 10000 души личен състав за цялата БА, при норматив за страната 6-6,5. Логично би следвало да очаква и качеството на стоматологичното обслужване да се подоб­ри, което за съжаление не е така. Кои са причините? 
а) от 1975 год.   се   пристъпи  към  масова  девоенизация   на стоматолозите,   при   което   спадна  и   заплащането   им;
б) публична   тайна   е,   че  всички  волнонаемни   стоматолози имат  частни   кабинети, от   които   получават  средства  от  3   до   5   пъти надхвърлящи заплатите им в МО. Няма законова база те да бъдат ограничени;
в) голямата   разпръснатост   и       големия   брой   на   кабине­тите,  създавани   в   много   случаи   по  субективни  виждания   на   коман­дири   и  медицински   началници;
г) липсата   на   достатъчно  средства   за  поддържане   на   апаратурата   и   закупуване   на   стоматологични  консумативи.
В  какви   насоки   трябва  да  се  проведе  реформата   в   стоматологичната   помощ   (за   съжаление  нашата  грешка   е,  че   този проблем   не   бе   разработен   в   концепцията   за  реформа):
а) определяне   на   реалните   потребности  от   стоматолози в  БА;
б) уедряване   на   стоматологичните  кабинети   от  частите   в гарнизонни   стоматологични   поликлиники   подчинени   на   началника на  гарнизона   (там   където   е   възможно)   с  въвеждане   на  двусменен режим   на   работа   от 07:00  до 19:00   ч,),   което  ще   позволи   да   се   намали   броя   на   стоматологичните   столове   и  те  да  бъдат   заменени   с нови   и   съвременни.   Ще   се   създадат  условия   за  обновяване   на останалата   материална   база;
в) въвеждане   в   мирновременната  практика   на   полеви   кабинети   за  отдалечени   и   малки   гарнизони;
г) нормативно уреждане на проблема с частната практика по пътя на нейната забрана, съчетано с  военизирането на стома­толозите   и   подобряване   на   заплащането;
д) изработване   на  норми   за  разход  на медикаменти   и  други консумативи   за  един пациент  и  по  групи  болести с  цел  пресичане  на злоупотребите;
е) децентрализирано финансиране на  разходното   стоматологично: имущество  с   цел   увеличаване  на  командирския   и   финансов контрол  по  места.
Разбирам, че и тук има да се решават сложни проблеми, които  в   голяма   степен   ще   зависят  от  хода  на  реформата   в   БА, но за мен е по-важно да споделя с вас, че по въпросите се мисли и ако те не са решени, вината не бива да се търси само в нас.
Седмо: По състоянието на центровете за рехабилитация и профилактика.
Реформата в тази област започна преди 1992 год. Поради икономическа неефективност бе съкратен санаториумът в Кюстендил, а в последствие поради реституцията - и този във Вършец. Същест­вена реорганизация в санаториалното дело се извърши през 1992 г, съпроводено и с оптимизиране числеността на персонала по посо­ка намаление, без да се навреди на възможностите на центровете. Внедриха се някои нови диагностични методики - ехография в ЦРП в Банкя и Хисар.  През 1994 год. се извърши ремонт на водолечебната част на ЦРП Поморие и се реши крайно въпроса с коро­зията.   Рязко се разшириха правата на войниците за санаториално лечение,   като   продължение  на   болничното,   вместо  домашен   отпуск по болест. В ЦРП Белово се създаде рехабилитационно отделение за  преболедувалите   от   вирусен   хепатит.   За  работещите   с   ракетни горива   и   във   високочестотни   и   електромагнитни   полета   от 01.01.1995 г.  осигурихме 10 дневна профилактика, вместо пре­дишната във ВПД, която бе неефективна.
Съществуват обаче и нерешени въпроси, свързани с:
а) остаряване на материалната база, като най-тежко е положението в ЦРП Нареченски бани;
б) не е изпълнен ЗВВС от 1958 год., който изисква прие­мането в ЦРП да  се  извършва  по  правилник,  утвърден  от Министерски съвет;   
в) в новия  проектозакон отпаднаха текстовете регламен­тиращи тази дейност. По този повод искам да кажа, че управле­нието никога не е имало официален представител в комисията, която работи по проектозакона, поради което в него има много неточни текстове в сферата на здравеопазването. Ние имаме го­товност да представим нашите бележки до 20 т.м. в МО и ГЩ, за да  бъдат  отчетени при   обсъждането  на  закона  в  парламента.
Осмо:  По психо-профилактичната дейност,
Създаването на Центъра по психо-профилактика стана след една широка научна дискусия през 1992 год. На нея се конста­тира, че досегашните форми на подобна дейност са изчерпани, Установи се например и пряка връзка на нивото на извращения във ВМС прекратяване на някои психофизиологични изследвания при  моряците, включително   и   нарастване   на   самоубийствата. Така,   че   центъра   не   е   приумица   на  Медицинско   управление,  а реална   потребност   на   войските.   В  това  отношение   ние   изпреварихме значително   нашите   колеги   от   бившия  Варшавски   договор.   За   създаването   му   получихме   много  добра  оценка  от  военномедицински специалисти   от   САЩ, Китай и Англия. Едновременно   с   това   многократно   сме   подчертавали,  че   Центърът  не  може   да   бъде   панацея за  неблагоприятните   тенденции   във  войсковия   колектив.    Известно е,   че   човек   е   един   малък   космос   и   че   човешките   взаимоотношения са  деликатна   сфера.    Те   изключително  трудно се   хармонизират, особено   в   едно   общество,   което   се   лута  между   загубени   и   липса на   нови   ценности.    Не   искам   да   влизам  в  детайли,   но   мисля,  че Центърът   се   нуждае   от   една   силна  подкрепа,  преди   всичко   от   МО и   ГЩ, а   защо   не   и   от   командващите   и   командирите   и   началници от  всички   степени. Нека   не   очакваме   изненадващи   положителни резултати,    но   българското   общество   и   респективно   армията   са изправени   пред   непознати   предизвикателства  - токсомании   и   наркома­нии,  увеличена   агресивност,   етнически конфликти, самоубийства   и   др.   Те трябва  да   се   изследват   и   тук   е   мястото   на   Центъра.    Нужни   са   ни дългосрочни   програми   по   всеки   един   проблем  и   това   също   не   може  да  стане   без   съответните   специалисти.   Ние   сме   уверени,   че през  тази   и   следващите   години  ще   получим  вашата   подкрепа,   за да  реализираме   проектите,   които  сме  набелязали.
Позволявам  си   да   предложа  в  близките  месеци до организираме научна конференция  по тези  въпроси, където да дадем  отчет   на   свършеното   и  да  очертаем  перспективите на бъдещето.
Девето: По структурите за военно време.
Извършените промени в тази насока бяха стриктно съобра­зени с:
а) военнополитическата обстановка;
б) стратегическите и оперативни задачи на БА;
в) възможностите на националната здравеопазна система да осигури кадри за нуждите на БА в момента и в близко бъдеще;
г) очакваните медицински загуби и тяхното движение от бойното поле към тила на страната;
д) финансовите възможности на БА.
Заставам зад всяка една от направените промени в структурно и щатно отношение.
Друг е въпросът за:
а) усвояването на плановете за бойна готовност и моби­лизация, където търпим критика;
б) снижаване на мобилизационната натренираност на формированията, поради добре известни причини;
в) проблемите с преокомплектуването с видове имущества, поради недостиг на финансови средства.
Поради особения характер на материята не мога да подкрепя твърденията си с конкретни факти, но съм готов да сторя това по всяко време, ако ми бъде разпоредено,
Десето: За компетентността на Медицинско управление и взаимоотношенията с ВМА и ДКБ "Лозенец".
Близо две години ръководих Медицинско управление. Не бих искал да давам оценка за това, което сме свършили, но категорично съм убеден в професионализма на хората, с които работих и в тяхната любов към работата. Вярно е, че ние не сме клиницисти, но за здравеопазването е важен и труда на ръководителя, независимо от ранг и звание. Положихме доста усилия да се преборим с негативните явления и не успяхме във всичко. Но нима само при нас медиците е така?
Никога не си позволих, а и колегите ми също, да отправям кулоарни нападки срещу други медицински началници. Стремил съм се да казвам истината, но не от лични мотиви, а такава, каквато е.
Тревожат ме създалите се отношения с ВМА и ДКБ „Лозенец”, които не съответстват на морала на медика и честно казано са ненормални и вредни за здравеопазването в армията. Имах честта през 1993-1994 год. да посетя медицинските служби на много армии. За съжаление в нито една от тях не ви­дях подобен факт - три независими здравни структури в МО и ГЩ. Не желая да коментирам защо у нас стана така, Но ми е трудно да  проумея   защо   ние   свързваме   демокрацията  с   липса   на   едино­началие,   защо   използваме   положението  си  в  някои   структури на   здравеопазването,    за  да  водим  борба   за   звания,   заплати   и   т.н.
Господин министър,
Господин генерал-полковник,
Позволих си да се обърна направо към вас, защото ме боли за състоянието на (медицинската служба на Българската армия, в която премина цялата ми професионална кариера след студентската скамейка. Надявам се, че с Вашата помощ и професионализъм, кризата във военното здравеопазване може да бъде преодоляна.
Извинете, ако тонът ми на места е бил емоционален.
*-качвам този материал, за да покажа какво е правил ДЕМЕНТА Николай КОЛЕВ преди 25 години, както и че след четвърт век ИМАМ ПРАВО ДА ДАВАМ МНЕНИЕ ПО ЗДРАВНИТЕ ПРОБЛЕМИ. Текстът може да се ползва и от тези, които се интересуват от историята на военномедицинската служба в България!