вторник, 31 март 2015 г.

По повод една филипика.....*

Бая печатарско мастило е изхарчил вестник „Уикенд”, за да отпечата филипиката на Нора Стоичкова („Да опазим мияча на чинии – това е утрешният гений” Аман от нищожества, които тъпчат по-умните от тях – цялата държава е в техните ръце, бр. 12 (593), 26.ІІІ-3.ІV.2015 г.).
Авторката има опит в тази дейност – като се почне от участието й в публицистичните предавания на ТV СКАТ, мине се през Facebook групата „София без блокади”, Барековата „България без цензура” и се стигне до последния й пристан – ТV „Alfa”, който най-вероятно не е последният! 
Същността на гневната й реч са съсредоточени в последните думи, цитирам:
„.......Време е .... да оберем паяжината от Алма матер и да натирим посредствените бюрократи, обзели висшето образование. Трябва да върнем авторитета на Софийския университет, като там се назначават за преподаватели хора, от които студентите имат какво да научат, включително и в морално отношение. А не да пъдим ученолюбивите и работливите българи от родината, заради професори като Русчев.
Защото Златанов нито е убил някого, нито пък е искал да прави зулуми. Искал е да направи докторантура по право и някакъв си професор му е отказал това право поради субективни причини. И сега, ако се хора на място, можем да окажем обществен натиск върху СУ професорът професор Русчев да си плати „гяволъка” и да освободи преподавателското място........ (край на цитата)”
Не познавам кандидат-докторантът Златанов. Освен хвалбите му в медиите, че е записал докторантура в Кеймбридж. Чиято достоверност нито един български журналист не провери в престижния университет. Защо?
Не познавам и професор Русчев. Без да съм изцяло съгласен с емоционалните му словесни реакции (по данни от медийни публикации - бел. моя), няма как да отхвърля твърдението му, че г-н Златанов е късан три пъти на конкурсен изпит за докторант. Това също е проверим факт. Но няма кой да я свърши тази работа. Защо?
Това е българската журналистика!
Наплюва те, пък ти си длъжен да влезеш в режим на обяснения и да доказваш, че нямаш сестра.
Питам се дали не е време да оберем паяжината от българските медии и да натирим поръчковите журналисти? Които успешно ни манипулират четвърт век!
*- „Филипика“ - заглавие на цикъл обвинителни  речи, които Демостен произнася срещу македонския цар Филип ІІ между 350 и 340 г. пр.Христа. Думата е употребена в смисъл на гневна изобличителна реч.

понеделник, 30 март 2015 г.

ОБРАЗОВАТЕЛНИ СПОМЕНИ, ЗАВЪРШВАЩИ С .........


Цитирам (собствен превод от руски сайт)- „Учебно-производствените комбинати (УПК) се появяват в СССР в средата на 70-те години на ХХ век (Постановление № 662/23.08.1974 г. относно „организацията на междуучилищните учебно-производствени комбинати за трудово обучение и професионална ориентация на учащите се”). Основните задачи на УПК са „запознаване на учениците с трудовите процеси и характера на работническия труд в предприятията, осигуряване на професионалната им ориентация, за да ги подготви за съзнателен избор на бъдеща професия, както и създаване на първоначални умения по избрана професия”. Списъкът на професиите, по които се провежда обучението се съгласуват с органите на местното самоуправление... След разпада на СССР професионалното образование е изключено от програмите на общото средно образование (край на цитата)”
Напомням този факт с 40-т годишна история, подсетен от едно интервю на г-жа Гергина Тончева, първата директорка на НГДЕК в частта му за УПК. 

Навремето НРБ не остана встрани от „учебните експерименти” на вождовете на „световната социалистическа система” от Москва.
Синът ми през 1989 г., като ученик в тогавашната 9 Френска гимназия, получи в УПК правоспособност за водач на тролейбус.
Днес, българските пишман политици ни поднасят претоплена манджа с „вънкашност нова, но с идеи стари” – т.нар. „ДУАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ”. Само дето съгласуването на професиите щяло да става с БИЗНЕСА.
А бре управляващи малоумници!
Що не се върнете към корените на българската образователна система??

Върнете класическите и полукласически гимназии.
Възстановете, за тези, дето никак не им се учи Професионално-техническите училища, които дават занаят, а не ДИПЛОМ ЗА СРЕДНО ОБРАЗОВАНИЕ.
Възстановете и техникумите със съществуващите навремето ограничения за кандидатстване на випусниците им във висшите училища (без приравнителни изпити - бел.моя).
Де сте вие, известни български интелектуалци, преподавали  нявга в НГДЕК?

Или вие, завършилите НГДЕК без УПК? 
Що мълчите за малоумните идеи на т.нар. политици и министри??
 Или се предвижда да бъдем страна на пикола, камериерки, бармани и проститутки?



 ...........(завършвам с една цветиста народна  руг......)!

вторник, 24 март 2015 г.

ОБЗОР ВЪРХУ МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА ВОЙСКИТЕ ПО ВРЕМЕТО НА НАПОЛЕОН БОНАПАРТ.



1.МЕДИЦИНСКИ ЗАГУБИ.
“Ако смъртта е краят на страданието, то раняването е неговото начало”.
А. С. Тепляков
Руският генерал Ерофей Остен Сакен бил тежко ранен в битката при Аустерлиц. Френска сабя отнесла част от тила му. Генералът обаче оживял и страдал от тази рана цели три години.
При смъртоносни наранявания на нещастника най-често помагали да умре. Какво разказва фенския офицер Пьон де Комб за сражението при Бородино?
"Видях ранен полски офицер. При разрива, гранатата бе отнесла част от гръбначния му стълб и рамото. Като че ли му беше нанесен удар с остра коса. Молеше ме да го доубия. Не можех да изпълня молбата му. Дадох му обаче пистолет. Видях с каква дива радост го сграбчи и още преди да се отдалеча се застреля в слепоочието".
Авраам Норов, летописец на войната от 1812 г., в която участва като 17-т годишен юнкер от артилерията разказва друг епизод от Бородинската битка – “В краката ми падна един егер. С ужас видях, че липсва лицето му и челната кост. Гърчейки се той се хващаше за главния мозък. Стоящият до мен бомбардир ме попита - “Ще ми заповядате ли да го доубия?“ Норов заповядал да изтеглят ранения в съседния храсталак. Не могъл да разпореди да го доубият. По-късно гюле откъснало едното стъпало на Норов.
Не били по-леки и контузиите. Барон де Марбо разказва, как в битката при Ейлау гюлле откъснало част от шлема му. “Ударът беше толкова ужасен, че шлемът ми се държеше само на здравия подбраден ремък. Бях оглушал...Кръв течеше от носа, ушите и даже от очите ми“.
Трябва да се знае, че по това време на бойното поле имало не само хора, но и коне. От страх и от мириса на кръв те озверявали. Марбо разказна как кобилата му "Лизета" го спасил от щика на руски пехотинец. “Тя се нахвърли върху него и с едно захапване му откъсна носа, устните, веждите и съдра цялата кожа от лицето му. Руснакът се превърна в жив череп, целият червен от течащата кръв.. “.
Хладното оръжие – шашки, саби и пики – често пъти не причинявало особени увреждания. Все пак е трудно да съсечеш или пронижеш “движеща се на кон мишена“. Опълченецът от Санкт Петербург Рафаил Зотов разказва за раняването си в битката под Полоцк на 6. 10. 1812 г.
“Първите удари със сабя бяха по главата ми, но аз не паднах от коня. Спомням си, че със своята шпага раних двама от французите. Не зная кой от тях стреля по мен. Единият куршум попадна в шията ми, а другият – в крака. Паднах от коня. Ругатните и ударите се изсипаха върху ми като дъжд... “. Когато по-късно бил прегледан от лекар се оказало, че само един от ударите по главата е бил опасен за живота му.
Смятало се, че броят на ранените от щиковете е много голям. Оказва се обаче, че това е романтична измислица в много от мемоарите за войната от 1812 г. Споменатият Зотов разказва за атаката “на нож“ срещу баварската пехота при Полоцк  - “Неприятелският фронт не устоя, трепна и без да ни дочака, побегна с всичка сила назад“. Една от причините, принуждаваща офицерите да подават команда  за отхождане е, че за да бъдат управлявани, войниците е трябвало да се движат в линия. Строй, който при ръкопашен бой неминуемо се разпадал. Зотов разказва, че около час след тяхната атака, опълченците приели баварската атака “на нож“. Заради разстройване на строя им, те едва не изгубили битката. Впрочем, ранените от щикове, често пъти оставали живи.  Николай Муравьов описва пленения генерал Бонами - “Лицето му беше така надупчено от щикове, че не можеха да се различат чертите му“.  Анджей Неголевски, един от уланите, който пред очите на Наполеон участвал в щурма на испанската позиция при Сомосера, падайки от коня си получил 11 рани от щикове, но останал жив.
Описани са случаи с много тежки наранявания, които са били спасени. Картеч отнася част от черепа на полковник Михаил Балк от Санкт-Петербургския драгунски полк в битката под Фридланд. Лекарите заменили липсващата кост със сребърна пластина и Балк се върнал в полка. Войниците били потресени. Те смятали, че целият му череп е от сребро и куршумите вече не са страшни за него. Сребърната пластина все пак спасила Балк по време на войната от 1812 г. от френски куршум. Балк участва и в други битки и умира на 54 годишна възраст през 1818 г. Възраст, която никак не е малка като се имат предвид раняванията му.
Интересна е история с раняването на Михаил Кутузов на 24.06. 1774 г. при битка с турците. Куршумът го удря от дясно между окото и слепоочието и излиза от другата страна на лицето. Удивително е, че Кутузов не само не умира, но и запазва зрението си. Ранен е повторно на същото място в битка с турците на 18.08.1787 г. Николай Троицки в книгата си “Фелдмаршал Кутузов: митове и факти“ цитира думите на принц де Линя: “Този генерал вчера отново беше ранен в главата и ако не днес, то навярно утре ще умре“. Кутузов не само че не умира, но се възстановява по-бързо отколкото при първото раняване – вместо за една година за шест месеца. По този повод главният хирург на руската армия Масо пише: “Предполагам, че съдбата е предвидила Кутузов да извърши някакво велико дело, след като остана жив след две ранявания, които са смъртоносни по всички правила на медицинската наука“.
По това време често се срещат офицери и генерали без ръце или без очи - адмирал Хорацио Нелсон бил без ръце и очи, а австрийският граф Нейперг, покорил изоставената от Наполеон Мария-Луиза, също загубил очите си в битка.
В тази епоха, когато конят е основното средство за придвижване, рядко се срещат действащи генерали и офицери без крака. При французите това е Луи Мари Жозеф Максимилиян Кафарели дьо Фалга. Кракът си загубва в Европа, според някои при битката със Суворов. В Египетския поход на Наполеон Кафарели вече е с дървена протеза. Войниците го наричат “Генерал дървен крак“. Когато в началото но похода войниците започнали да униват от горещината, жаждата и непрекъснатите битки, генералът, в желанието си да ги ободри, им говорил за красотата на Франция и за великите последствия от това, което правят. Казват, че един войник се обърнал към него с думите -  “На вас ви е лесно да говорите така, защото единият ви крак е във Франция“. Тези думи се предавали от лагер в лагер и предизвиквали смях сред войниците. Най-вероятно Кафарели е щял да получи и прякора “Генерал дървена ръка“, тъй като при обсадата на Акра куршум разбил лакета му. Наложило се да ампутират ръката му. Започва обаче гангрена и на 18.04.1799 г. Кафарели умира. В книгата “Египетският поход“ се разказва, че “умирайки, той моли да му прочетат предисловието на Волтер към “Духът на законите“, което се сторило странно на Наполеон“.
На руснака Сергей Непейцин му провървява повече, отколкото на Кафарели. През в 1788 г. в резултат на тежко наранява ампутират крака му над коляното. През 1791 г. Непейцин се среща в Петербург със знаменития по това време изобретател Кулибин. Казват че му казал: “Вие Иван Петрович сте изобретили толкова много неща, а нищо не сте направили за нас и се налага да ходим с груби дървета вместо отрязаните ни крака“. Кулибин приел предизвикателството и създал първия в света механически крак с шарнир на мястото на коляното. Използването на механичния крак позволява на Непейцин не само да ходи без патерици, но и да сяда и става. Протезата била толкова ефективна, че Непейцин продължил да служи във войската.
През 1812 г. подполковникът в оставка (В руската армия, вкл. и днес има два термина за означаване на офицери и генерали, напуснали военната служба – "в запаса", което означава, че офицерът подлежи на мобилизация, "в оставка", което означава, че офицерът вече не е военно задължен – поради възраст и заболяване – бел.Н. К.). Непейцин постъпва като доброволец в 24-и егерскии полк и се отличава в битката срещу французите, които настъпват срещу  Петербург. През септември 1812 г. Непейцин е възстановен на военна служба, а през октомври е произведен в звание полковник и приведен като полковник на служба в лейб-гвардейския Семьоновски полк. Това за времето си е голямо отличие, тъй като  армейските полковници, преминаващи на служба в гвардията получавали ново войнско звание, не по-високо от майор.. Непейцин участвал в боевете при Кулм, Лайпциг и влиза с гвардията в Париж. Преминава повторно в оставка със звание генерал-майор. Макар че  Кулибин първи конструира металическа протеза, която може да се сгъва в коляното, в Русия не се стига до масовото й производство. Има слухове, че изобретението му е откраднато и е донесло значителни печалби на европейските ортопеди.
2. ВОЕННИТЕ ЛЕКАРИ В ЕПОХАТА НА НАПОЛЕОН І.
Случаите, свързани с раняванията на Балк, Кутузов и други са удивителни по причина, че военната медицина в края на XVIII век и по времето на войните на Наполеон е все още примитивна.
Във войската работят основно военни хирурзи. По това време в Западна Европа хирургията не се приема изцяло като медицина, а хирурзите не се признават за пълноценни лекари. А част от тях и не са.  Добре известно е, че с хирургия са се занимавали бръснарите. Лекарят хирург Доминик Жан Ларей* се е учил на хирургия при бръснар. За разлика от Европа, в Русия не съществува разделение между хирургията и медицината. Подготовката на хирурзите не се отличава от подготовката на останалите лекари. Всички руски лекари могат да правят прости операции и разполагат с джобен набор от хирургически инструменти. По този повод участникът  във войната от 1812 г., старшият лекар на лейб-гвардейския Литовски полк Я.А. Говоров (1779—1828) в книгата си "Обща история на лечебното изкуство и опит за кратък лечебен обзор върху кампанията от 1812 - 1815 г. " доказва, че медицинският състав на руската армия е демонстрирал добра подготовка в областта на хирургията.
Военните хирурзи не са изпитвали съжаление към своите пациенти нито по време операцията, нито след това. В средните векове заливали раната с кипящо масло. При това много от ранените загивали от шок от болката. И през ХVІІІ век  “хуманизмът“ не им е присъщ. Така например през 1767 г. френската Академия на науките дава първа награда на д-р Буасие, който препоръчва изгарянето на краищата на гноящите рани. А обеззаразяващата превръзка на Берден на основата на спирт, алое и терпентин е класирана втора.
Операциите без наркоза са били малък ад за пострадалите. Жан-Батист дьо Марбо, ранен при обсадата на Сарагоса, разказва че толкова много е треперел от болка, че се наложило един от другарите му да седне на раменете, а друг – на краката му, за да може хирургът да извади заседналия между ребрата куршум. “Трябват ти здрави нерви, за да издържиш на подобна медицина“ пише дьо Марбо.
Определени методи за анестезия все пак са били известни:
·   Притискане на  сънната артерия, при което пациента изпада в безсъзнание;
·    Големи кръвопускания (френския хирург Вардроп);
·   “Студова анестезия“, приложена от Ларей по време на битката при Ейлау, който забелязал, че при температура от минус 190С ранените,  на които се извършва ампутации, страдат по-малко;
 Самите лекари не вярват във възможностите за извършване на безболезнени операции. През 1839 г. известният френски хирург Велпо публично заявява: “Премахването на болката при операция е химера, за която даже не бива да се мисли. Режещия инструмент и болката са две понятия, които са здраво свързани помежду си. Безболезнената операция е мечта, която никога няма да се случи “.
Между другото, именно по това време човечеството е на крачка от изобретяване на средства за анестезия.
През 1799 г. 21 годишният англичанин Хъмфри Деви получава азотен оксид, наречен от него "веселящия газ". Правейки опити със животни и със себе си установява, че след вдишване на газа, освен "развеселяващия ефект", изчезва и чувството за болка. Само че  Деви не е лекар, а химик и физик и изобщо не се сеща за приложимостта на газа като наркотично средство. По това време азотния оксид е използван в цирка за забавления. Едва през 1845 г. Хораций Уелс, зъболекар, след посещение на цирково представление, осъзнава възможностите за медицинско приложение на "веселящия газ". Оказва се обаче, че сънят, предизвикан от газа  не е дълбок и често пъти оперираните се събуждат от болка. Методът за наркоза на Уелс и самият той е  жестоко осмян, в резултат на което зъболекарят се разорява.
През 1805 г. 20 годишният немски аптекар Фридрих Вилхелм Сертюрнер, правейки опит с опиумен мак, получава ново вещество. Поставено в храната на опитни животни, то ги приспива. Селтюрнер установил, че веществото има и обезболяващ ефект. По този повод го нарича "морфий" в чест на сина на гръцкия бог на съня Хипнос. Като средство за наркоза, морфинът не получава широко разпространение. Може би защото още откривателят му открива проблема за привикването и зависимостта от него.
Търсенето на средства за наркоза се забавя и по чисто деонтологични причини и по-точно на доминиращите по това време възгледите за света, човека и неговото предназначение. Максимата, че “страданието е мъдро творение на природата и че  болните, които страдат, доказват, че те са по-здрави от другите и скоро ще оздравеят“ е широко разпространена сред лекарското съсловие. По това време да искаш да избегнеш болката е толкова позорно, колкото и да проявяваш страх. Болката и способността да устоиш на нечовешки мъчения са смятани за изключително мъжество. Известен е случаят с ранения при битката за Дрезден генерал Моро, при който се наложила ампутация на крака. През времето на ампутацията той пушил без да издаде звук. Подобно е поведението на ранения руски генерал Александър Остерман, който заповядал да го оперират на командния му пункт пред очите на войниците. За днешния човек това е една сюрреалистична картина на ужаса, но по това време е обичайна легенда за героизма.
3. ХИРУРГИЧНИ ПРОБЛЕМИ НА ВОЙНИТЕ
Главният следоперационен проблем е гангрената, наречена “Антонов огън“ на името на монасите от ордена “Свети Антоний“ , които през  1129 г. се грижат за ранени френски войници с гангрена.
Обработката на раните била интуитивна. Смятало се, че трябва да бъдат промити и да се отстранят всички чужди тела – осколки, куршуми, пръст и др. Масово промивките са правени с обикновена вода и по-рядко с топъл разтвор с готварска сол. След това в раните поставяли нещо подобно на марля, направено от стари тъкани самостоятелно или смесен с билки или мазнина и ги бинтовали. Йодът е открит в 1814 г., а за обработка на рани започват да се използва 40-50 години по-късно. Тогава започва антисептичната обработка на раните и хирургичните инструменти. Обработват се и помещенията, в които се извършват операции. Но дълго време това се прави с карболова киселина, което си е отрова. Превръзките се сменяли според схващанията на хирурга. Ларей препоръчвал раната да не безпокои много често и сменял превръзката веднъж седмично.
Хирургическите инструменти са били използвани многократно, често пъти без да се измиват. Стерилизацията на инструментите чрез изваряване все още не е известна.
При войниците ампутациите на ръце и крака са извършват без да се иска съгласието им. Офицерите и генералите биват убеждавани в ползата от ампутацията. Известни са думите на Ларей към ранения при битката при Бородино генерал Десе - “Може да се опитам да запазя ръката ви. Има, макар и малък, шанс да успея. А ако я ампутирам, раната ще зарасне за две седмици“. Десе отказва ампутация и запазва ръката си, макар че от нея продължават да излизат раздробени костици в продължение на 10-на години.
Прилагането на гипс за обездвижване започва по времето на Николай Иванович Пирогов. Казват, че главната причина за това е страхът от гангрена. Това обаче не е съвсем така. Ето още две причини:
· В епохата на Наполеон военната медицина не съответства на потребностите на войната, както по отношение на числеността на медицинския персонал, така и по използваните методи за лечение в полеви условия. Така например при кампанията през 1812 г. 240 000 руска армия е разполагала с по-малко от 1000 лекари и около 12000 фелдшери. Това заедно с големите загуби и внезапното отстъпление на руските войски е причина за неоказване на помощ на много от ранените. Недостигът от медицински персонал е компенсиран частично от доброволците - граждански лекари и преподаватели и студенти от медицинските факултети на университетите. Например начело на медицинската служба на Московското опълчение е професорът по анатомия на Московския университет И. Е. Грузинов. Професор М. Я. Мудров от същия университет пише: "Медицинският факултет беше закрит поради липса на професори и студенти, но се покри със слава и доблест. Едни заминаха на бойното поле, други съпровождаха ранените от Бородинското сражение". Подобно е положението и във френската армия. За компенсиране на недостига от лекари по предложение на Ларей в армията са мобилизирани студенти по медицина. С напредването към Москва, част от хирурзите изостават със своите болници (дълбочината на похода надхвърля 500 мили). При навлизането в Москва французите разполагат само с около 20% от медицинския си персонал. В Бородинската битка загубите са огромни. По оценка на Ларей става дума за 12-13 000 ранени от френската и 20 000 ранени от руската армия. Ранени са 40 френски генерали (Ларей нарича победата пирова). Именно недостигът от лекари, принуждава военните медици да извършват само най-прости лечебни процедури;
·   От друга страна човешките ресурси на воюващите страни са достатъчни за попълване на загубите. От тази гледна точка ползването на оздравелите за попълване на загубите не е актуално, тъй като е по-просто това да става с рекрутиране (мобилизация – бел.Н.К.)  на новобранци. В този смисъл пред военната медицина не стои задачата да лекува ефикасно ранените с цел връщането им обратно в строя, както и да намалява инвалидността. Процентът на върнатите в строя след раняване или заболяване е незначителен.  През декември 1812 году главнокомандващия на руската армия Михаил Кутузов пише на императора, че му е трудно да определи точно броя на оздравелите от различните болници, но  те едва ли са повече от 20 хиляди. Смята се, че по този начин Кутузов се е опитал да смекчи данните за ужасните загуби понесени от руската армия. През октомври армията му наброява 100 000, а по-късно, даже и при оптимистичните данни, които съобщава на императора е около 40 000. Следователто близо 60 000 или са загинали, или са се разбягали или са осакатени. Едва в края на XIX век възгледите на военната медицина се променят, като акцента се поставя върху излекуването на ранените и болните и връщането им в строя. Причина е проста. Числеността на армиите и продължителността на войните рязко се увеличават.
4. ПОЛЕВИ СИСТЕМИ ЗА МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ
Помощта на ранените по време на Наполеоновите войни е по-скоро акт на човеколюбие, при който спасяват човека не заради армията и войната, а заради него самия. За съжаление системата за убийства се усъвършенства по-бързо от системата за спасяване, иначе казано възможностите на военната медицина изостава от потребностите на воюващите армии.
4.1.Полева система за медицинското осигуряване във Френската армия
Основите на евакуационната система в армията на Наполеон са поставени от Пиер Франсоа Перси** и Доминик Жан Ларей. 

Пиер-Франсоа Перси
С началото на Революционните войни Перси последователно е главен хирург на Рейнската, Мозелската и Самбре-и-Мюсе армии, в които изгражда самостоятелен медицински корпус. Той създава “предни подвижни хирургически отряди“. Между другото идеята за  полеви лазарети принадлежи на испанската кралица Изабел от времето на войната с маврите през 80-те години на 15 век.  Палатките, в които работили военните лекари се наричали амбулатории, а ранените трябвало да отидат до тях сами. Създадените от Перси “предни подвижни хирургически отряди“ са снабдени с конструираните от него носилки и предложените от Доминик Жан Ларей фургони на конска тяга за евакуиране на ранените. За съжаление с подобна медицинска организация е осигурена само гвардията.
Основната заслуга на Доминик Ларей е свързана с инициираната от него реорганизация на евакуацията на ранените от бойното поле, като оказването на помощ и изнасяне на ранените от бойното поле става по време на боя за разлика от предишни кампании, когато изнасянето на ранените е започвало след приключване на битката. Ларей предлага зад войниците да се изнасят леки, четириколесни фургони на конска тяга, на които да се товарят ранените и да се доставят на хирургическата маса в полевите болници. Идеята му идва по време на службата му в Рейнската армия, когато наблюдава една стратегическа за времето си новост – летяща артилерия (артилерия на конска тяга) и по аналогия решава да създаде „летяща медицинска помощ”.
Доминик Жан Ларей
Санитарният транспорт на Ларей
Ларей има значителен принос за медицинското осигуряване на Руския поход на Наполеон І. По време на кампанията оперира около 600 000 ранени Той е изключително способен хирург - извършва ампутация на крайник за около 7 минути. При Бородино извършва 11 дезартикулации на раменната става без нито един смъртен случай и една дезартикулация на тазобедрената става. Ларей е привърженик на ранната ампутация, като единствен по това време метод за запазване на живота, за първи път прилага дезартикулация на тазобедрената и раменната става, препоръчва промиване на пресните рани с топъл разтвор на Натриев хлорид, използва разтвор на Натриев хипохлорид за обработка на инфектирани рани, привърженик е на по-редките превръзки на раните (веднъж на 4-9 дни), прилага широко разсичане и дренаж на раните. Често използва трепанацията на черепа при нараняване на главата. Разработва хирургичните подходи при нараняване на гръдния кош (прилагане на обширна торакотомия с резекция на ребра) и поставянето на обтурационни превръзки при открит пневмоторакс.
Ларей се отнася с еднакво внимание към ранените, независимо от тяхната национална и военна принадлежност. Сред пациентите му са свои и чужди, араби и турци, руснаци и немци, испанци и англичани. След сражението при Витебск открива изоставени 350 ранени руски военнослужещи. Ларей разпорежда да ги облекат, нахранят и настанят в болница, където им оказват необходимата медицинска помощ. Критикува методите за ампутиране на крайници, прилагани от английските и руски хирурзи, при които се пристяга крайника над ампутацията, без да зашиват артериите. От откритите в Можайск 10 руски военнослужещи с подобни ампутации, умират двама.
Авторитетът му е толкова голям, че когато при Ватерлоо херцог Уелингтън вижда в далекогледа си доктор Ларей и неговите полеви болници, заповядва на артилерията да прекрати стрелбата.
Французинът Луи-Гийом Пюибюск, служил като интендант в Руската кампания на Наполеон пише: “Преди нито един генерал не встъпваше в сражение, без да разполага с лазарети, а сега е съвсем друго. Кръвополитните сражения започват по всяко време, а ранените са виновни за това, че не са позволили да ги убият. А те нещастниците са готови да дадат и последната си риза, за да бъдат превързати. И най-леките наранявания стават смъртоносни“.
4.2. Полева система за медицинското осигуряване в Руската армия.
През януари 1812 г. военният министър генерал фелдмаршал М. Б.  Барклай де Толи публикува документ, озаглавен "Учреждение за управление на Голяма действаща армия". В него има инструкция за организацията на полевата медицинска служба - "Положение за временните военни болници при Голямата действаща армия".  На 27.07. 1812 г., в навечерието на сражението под Смоленск, влиза в действие и "Положение за развозните и подвижните болници на армията" (терминът "развозных" е непреводим на български. Според Тълковния речник на С. И. Ежов и Н. Ю. Шведова произтича от "развезти", в смисъл "да доставиш". В този аспект могат са бъдат наречени "доставни" или "разпределителни"  болници – бел.Н. К.) Посочените документи са в основата на полевата система за медицинско осигуряване на руската армия. Техен автор е Яков Василевич Вилие***.


Яков Василев Вилие
Полевата система за медицинско осигуряване включва:
·  полкови превързочни пунктове;
·   развозни (доставни, разпределителни) болници;
·   подвижни временни болници;
·     главни военновременни болници (според други автори главни военни болници – бел. Н. К.). 
С изнасянето на ранените от бойното поле се занимава военната полиция, която се състои от нестроеви войници и опълченци.
Задачата на развозните (доставните, разпределителните) болници е оказване на първа помощ и доставка (евакуация) на ранените до временните подвижни болници. За целта те се разполагат в центъра и по фланговете на армията. Броят и комплектоването им с медикаменти и превързочни средства е трябвало да осигури обслужването на около 15 000 ранени. Всяка болница разполага с лазаретни фургони на конска тяга, всеки от които може да превозва четири тежко ранени. Личният състав на болницата се придвижва на коне.
Временни подвижните болници се разполагат на 15 версти (около 16 км, 1 верста е равна на 1060 м. – бел.Н.К.) от развозните (доставните, разпределителните) болници. Те са предназначени за извършване на хирургически операции и временно лечение на нетранспортабилните и леко ранените.
Главните военно-временни болници се развръщат в губерниите, които не засегнати от военните действия. В тях завършва лечението на ранените и болните.
В Таблица 1 е показана заетостта на развърнатите главни военно-временни болници в Москва.
Таблица 1
Главни военно-временни болници в Москва
(По писмо на Вилие до граф Аракчеев)
Местоположение на болниците
Количество на настанените ранении болни, бр.
В Головинските казарми
До  8000
В Спаските казарми
До  5000
В Александровския и Екатеринински институти
До 4000
В Кудринския институт
 До 3000
По частни квартири
До  500

Приема се, че евакуационната система на Руската армия е много прогресивна за времето си. По спомени на съвременници на войната, тя остава само на книга. Раненият на Бородинското поле генерал граф Михаил Воронцов пише: “Превързаха раната ми на бойното поле, извадиха куршума и първите три или четири версти (3-4 км – бел.Н.К.) ме возиха в малка селска каруца, едното колело на която беше отнесено от гюлле. И ние се движехме на останалите три". Ако така са евакуирали генерала, наследник на една от най-богатите фамилии в Русия, е ясно, че евакуацията на офицерите и войниците е оставена в собствените им ръце.
По спомените на Муравьов “Лекарите при Бородинската битка не достигаха. Сред тях имаше и такива, на които нервите не издържаха и заминаха за Можайск, за да си починат. Повечето от ранените останаха без медицински грижи“.
Проблемите на евакуацията се дължат на факта, че отговорността за нея е размита и се носи от различни структури:
·   За изнасянето от бойното поле – от началника на военната полиция (генерал девалдигер);
·     За извозването им към болниците – от началника на транспортната служба (генерал вагенмайстер).
Подобно размиване на отговорностите е налице и при болниците. За развозните и временните подвижни отговаря главният комисар, а за главните военновременни – директорът на болниците. Съвременници на войната от 1812 г. пишат, че ранените се “губели между ведомствата като писма“. За подобни случаи споменава и Вилие в писмото си до Аракчеев**** - ".....За мое най-голямо съжаление и до момента нямам сведения колко ранени и болни са напуснали Москва, тъй като те трябваше да я напуснат внезапно и да се движат по различни пътища.......".
 5.ХУМАНИТАРНОТО ПРАВО ПО ВРЕМЕТО НА НАПОЛЕОНОВИТЕ ПОХОДИ
За подпомагане на собствените си ранени, отстъпващата армия обикновено е разчитала на великодушието на победителя.
Първото споразумение за неприкосновеността на военните болници е подписано през 1743 г. между Англия и Франция. След това по време на Седемгодишната война страните се договарят да не вземат в плен военните медици и да оказват помощ на ранените неприятелски войници.
През 1762 г.  Жан-Жак Русо пише:
“Войната, това не е отношение между хората, а между държавите. Хората стават врагове случайно, не като човешки същества и даже не като граждани, а като войници, не като жители на своята страна, а като нейни защитници. Ако целта на войната е унищожаване на враждебната държава, то нейните защитници имат право да убиват нейните защитници, до като са с оръжие в ръка. От момента от който те го хвърлят и се предадат те престават да бъдат врагове и стават просто хора. И по тази причина никой няма право да отнема живота им. (от книгата “За  обществения договор“ – бел.Н.К.)“.
По-късно през 1793 г. Англия и Франция сключват т.нар. “франкфуртски картел“ за неприкосновеността на военните болници. С началото на наполеоновите войни подобни картели се подписват все по-рядко, но писаното право е заменено от неписано – ранените, болните и медицинския персонал, останали на територията на противника, не се третират като пленници.
Във френската армия тон за подобно отношение към ранените войници на неприятеля дава Ларей. След влизането на войските на Наполеон в Москва, Ларей лекувал ранените руски войници, настанени във Възпитателния дом. В кампанията през 1807 г. лекува попадналия в плен пруски офицер Франц Бернхард Йоахим Блюхер. В битката при Ватерлоо през 1815 г. Ларей е ранен в главата и рамото и е пленен от пруски войници. Прусаците се канят да го разстрелят. Спасен е от пруски офицер, който се е обучавал при него в Берлин, който го отвежда при пруския главнокомандващ фелдмаршал Блюхер, чийто син Франц Бернхард Йоахим Ларей спасява  осем години по-рано.
Неписаните законите на хуманизма обаче не винаги действат. През октомври 1810 г. френският генерал Масена***** оставя в Коимбре три хиляди ранени под охраната на 80 войници-моряци. Вечерта на 03.10. в Коимбре навлизат португалски опълченци. Ранените и охраняващите ги моряци се барикадират в болницата и успяват да я удържат до 05.10. Сутринта на 06.10. командващият опълченците, английския генерал Трент предлага на французите да се предадат, като им обещава, че ще им гарантира живота. Подписана е писмена капитулация. Но тя не спасява нито един французин.
6.ВОЙНАТА И БОЛЕСТИТЕ
"Нито един вражески генерал не може да извади от строя толкова много французи, колкото Дарю" ******
Доминик Жан Ларей
Войната това не са само ранените, а и болестите. Особено заразните и венерическите.  Загубите от болести през тази епоха преобладават.
През 2001 г. във Вилнюс е открита братска могила на войници от армията на Наполен. Останките са изследвани, а резултатите публикувани в списанието “Journal of Infections Diseases“. В намерените в могилата дрешни въшки е открита ДНК на бартонела кинтана – причинител на окопната треска и на причинителя на коремния тиф. По мнение на изследователите, 29% от наполеоновите войници са страдали от тези или други болести по време на Руския поход. Походът започва през много горещия и прашен август. Горещината става причина за самоубийства и зачестяват болестите поради лошото хранене.
По отчета на Дарю за работата на администрации във Френската армия през 1806-1807 г. (Олег Соколов “Армията на Наполеон“) само 25% от загубите са ранени, останалите са болни – треска, венерически болести, краста и др.
Известен е случай, в който един военен отряд загива, без да влезе в сражение. Това е отряда на генерал Шарл Виктор Емануел Леклерк д, Остин (1772-1802). Той е стоварен през 1804 г. на о. Санто Доминго (наричан още Испаньол) за борба с въстаналите чернокожи роби  в Хаити. От 1677 до 1825 г. Хаити е Френско владение. Отрядът се състои основно от поляци, преминали на френска служба. Непосредствено след дебаркирането на острова възниква епидемия от жълта треска, която войниците наричат “лелка“. Някои от болните  умирали мигновено. Например подпоручик Бергонзони се явява при  командира си и му докладва – “Явих се да доложа, че умирам“. Командирът започнал да го успокоява, но изведнъж Бергонзони се строполил мъртъв. Понякога офицерите умирали по време на баловете, устройвани от Мария Полина Бонапарт, любимата сестра на Наполеон и съпруга на генерал Леклерк. Стефан Жеромски в романа си “Пепел“  пише, че изнасяли мъртъвците от балната зала и веднага ги погребвали до оградата на двореца. Танците не спирали. На дамите и развеселените офицери казвали, че еди-кой си е отишъл "да отдъхне под сенките на палмите и магнолиите". И те се правели, че вярват. Други умирали в страшни мъки и вероятно са молили Господ да им изпрати смъртта.
Сериозен проблем за наполеоновата армия са болестите на любовта. По това време били известни две - гонорея и сифилис. Армията била съпровождана от проститутки, но войниците правели любов и с жените от завладените градове. Нещо, което било един от обичаите на войната.
Епидемиите от сифилис  в средата на XVI век инициирали търсене на средства за защита.
 Италианският лекар Габриел Фалопий (в негова чест са кръстени маточните тръби - фалопиеви) изобретил прототипа на презерватива - чохъл из ленена тъкан, която обработвал със специален химически разтвор и след това изсушавал.  В книгата си “За френската болест“ Фалопий пише, че е изпитал устройството при 1100 души и никой не е заболял. Французите наричали изобретението на италианеца “un petit linge“, подобно на малката черна рокля на Коко Шанел. Фалопий, умира на 39 години и според слухове – от сифилис.
Презервативи са правени и от животински черва. През 1666 г. английский комитет по раждаемост за първи път ги нарича “кондон“, което е близко до днешното им название “кондом“.
Презервативите в началото на  XIX века са сравнително скъпи и се ползват от средната и висша класа, към която войниците не принадлежат.
По отчета на споменатия Дарю “венериците“ в Първата полска кампания на Бонапарт са  почти 16% от приетите във военните болници, а в Руския поход стават причина за смъртта на 15 хиляди френски войници, толкова са убитите по време на Бородинската битка.
Гонореята е известна от антични времена, когато получава и името си, в превод “семеизтичане“. Причинителят е открит едва през 1879 г. от известния немски дерматовенеролог Алберт Лудвиг Нейсер). Вероятно Наполеон е боледувал от гонорея, а според някои зложелатели – и от сифилис.
Кратки биографични данни за някои от героите на този разказ:
*Доминик Жан Ларей (1760-1842) е бащата на спешната помощ, главен полеви хирург на френската армия, , участвал във всички военни кампании на Наполеон І. През 1786 г. участва като хирург в експедицията на френския флот в Северна Америка. От 1789 г. работи в Париж, отначало като хирург, а сред това като професор във Висшето военномедицинско училище „Вал Де Грас”. С Наполеон I се среща в Тулон, откъдето започва пътя към славата на капитан Бонапарт и се разделят при Ватерлоо.
**Пиер Франсоа Перси (1754-1825), френски хирург, основоположник на военнополевата хирургия и организатор на военномедицинската служа на Революционната и на армията на Наполеон I. През 1800 г. предлага международно споразумение за неприкосновеност на военните болници. Написва ръководство на военния хирург, което придобива огромна известност и става настолна книга на военните лекари за дълго време.
 ***Яков Василевич Вилие (1768-1854) е син на пастор. Роден е в (1768-11-20)Кинкардайн-он-Форт, Шотландия. Образованието си получава в Шотландия и Русия. Започва службата си като военен лекар в Елецкия полк. Дължи кариерата си на успешната операция на  граф И. П. Кутайсов през 1795 г. (По народност Кутайсов е турчин, пленен на 10-т годишна възраст през 1770 г. от руските войски. Генерал Репнин заплаща щедър откуп и го изпраща като подарък на императора. Израства в императорския двор и е личен камердинер на великия княз Павел Петрович. Предполага се, че фамилията му произтича или от гр. Кутахъ или от гр. Кутаиси. След възшествието на Павел І на престола става най-приближената му личност и има голямо влияние над императора. Произведен е в барон и граф. Носител на най-високите степени на руските ордени „Света Ана”, „Свети Александър Невски”, „Свети Андрей Първозванни” и „Свети Йоан Йерусалимски”. Френският крал Людовик ХVІІІ го удостоява с командорския кръст на ордена „Свети Лазар Йерусалимски”. Оземлен  е от Павел І със земя в Курландия и с 5000 крепостни селяни - бел. Н. К.). От 1799 г. Вилие е лейб-хирург на император Павел І (Вилие подписва смъртния акт на императора, като вписва като причина за смъртта апоплектичен удар -  инсулт, а истинската причина е убийство с хладно оръжие от верни на императрицата гвардейски офицери - бел. Н. К.). Продължава да бъде лейб-хирург и при следващите двама императори – Александър І и Николай І. От 1806 г. е главен медицински инспектор на армията. От 1812 до 1836 г. е директор на Медицинския департамент на военното министерство. Лично оперира генерал-фелдмаршал М.Б. Барклай де Толи след битката при Прейсиш Ейслау. През 1812 г. е главен лекар на Действащата армия по време на Бородинското сражение. През 1819 г. е удостоен с титлата Баронет на Британската империя, а от 1824 е Баронет и на Руската империя. През 1808-1838 г. е президент на президент на Медико-хирургическата академия в Санкт Петербург. Издател на първото руско медицинско списание (“Всеобщий журнал врачебной науки“), а от 1823 г. и на първото военномедицинско списание – “Военномедицинский журнал”. Яков Василиевич почива  (1854-03-02) в Санкт Петербург. Завещава цялото си състояние за построяването на Михайловската клинична болница. Погребан на Волковското лютеранско гробище.
****Граф Алексе́й Андре́евич Аракче́ев (1769-1834). Руски държавен и военен деец, ползващ се с огромното доверие на император Александър І. Реформатор на руската артилерия, генерал от артилерията.
*****Генерал майор Жан Андре Масена (1758-1817) е френски военачалник от епохата на Революционните и Наполеоновите войни. Считан е за един от най-добрите полеви командири в историята и често пъти е поставян на второ място, след самия Бонапарт. Битката при Коимбре е по време на войната между Португалия и Франция за утвърждаване на Португалската монархия.
******Пиер-Антоан-Ноел-Матьо Брюно Дарю - генерал-интендант на армията на Наполеон по време на похода в Русия, пер на Франция, премиер-министър на Франция по време на Стоте дни на Бонапарт.
 Превод и обработка доцент Николай Колев.

понеделник, 23 март 2015 г.

Посвещава се на д-р Красимир Илиев - капацитет по проблемите на ВМА

Следващите редове са извадки от един учебник, в който участвам като основен автор. 
Качвам част от текста на глава трета Организация на лечението на ранените и болните". Тези, които имат желание да го прочетат, могат да коментират публикациите на един "виден" военномедицински специалист - д-р Красимир Илиев във Facebook, цитирам:
" Господин Колев, по Ваше време девизът беше "На нас не ни трябват лекари. Такива има достатъчно при цивилните". И основното занимание във ВМА и структурите беше осигуряване на бойни действия с/у Турция и Гърция, при 300% натовареност на леглата /голяма смешка/. Сега ВМА е една от добрите болници в Европа. Благодарение на обслужване на населението. А това, че проф. Тонев си е облизвал пръстите, да си понесе наказанието. Но то няма да стане, щото целта е ВМА!
.....
Болницата, за която говорите г-н Иванов е военновременна, със конкретни задачи и финансиране. А системата ЕЛЕН, която се опитвате да обясните отдавна е в историята. Прекрасна, но за времето си.
.....
Г-н Колев, гледайте си отмс-а и си свалете ръцете от ВМА! (край на коментарите му)"
 
д-р Красимир Илиев.
А сега, който има желание да чете, за да разбере какво е предназначението на военномедицинската служба и каква е била и трябва да бъде: 
 3.1. Исторически преглед върху лечебната система
Историята на войните от последните столетия свидетелства, че съществува голямо разнообразие от форми и методи за организиране и функциониране на лечебната система. Те са отражение на конкретни. условия.  Принципно обаче могат да бъдат сведени до два основни модела. Първият се характеризира със стремеж медицинската помощ, лечението и възстановяването на ранените и болните да се извърши в непосредствена близост до зоната на бойните действия, а при  вторият – преобладава евакуацията на ранените и болните  от зоната на бойните действия към тила, където се съсредоточават основните лечебни и възстановителни дейности 15,34,35. За удобство на изложението по-нататък в текста тези модели се обозначават съответно като “лечение на място” и  “евакуационен”.
Моделът за “лечение на място” се обуславя преди всичко от невъзможността  или нецелесъобразността на евакуацията и  стремежът да се предостави на пострадалите максимум покой като се избегне неблагоприятното влияние на транспортирането върху протичането на нараняванията или заболяванията. В исторически план той е обусловен от: характера на  бойните действия  (на ограничена територия и с предимно позиционен характер); примитивността на методите за лечение; недостига от сили и средства на военномедицинската служба. Моделът е прилаган и през 20-и век в  условията на:  блокада и обкръжение;  завършващи операции на войната;  изключително разтегнати  линии на комуникации; липса или недостатъчно количество средства за евакуация, лошо състояние или недостатъчно развитие на пътната мрежа; неблагоприятни условия произтичащи от релефа на местността и др.  Използването му е възможно и в бъдеще и особено в операции, различни от война.
Вторият модел е типичен за войните от края на ХІХ и през целия ХХ век. “Евакуационният модел” става възможен благодарение на промените във военното дело и бързото развитие на промишлеността и технологиите. В този аспект той  не се дължи на медицински причини. Разглеждания период е период на  масовите армии. Развитието на техниката увеличава маневреността на войските на бойното поле. Условията за лечение в близост до бойната линия са неблагоприятни  и съществува значителна опасност от попадане на медицински заведения в обсега на оръжията на противника.  Лечебните заведения трябва да следват непрекъснато след настъпващите войски или своевременно да отхождат назад при отбрана. Появяват се санитарните транспортни средства (автомобили, влакове, кораби, а по-късно и самолети), които правят процеса на транспортиране по-щадящ. Непрекъснато се развива транспортната инфраструктура. 
Съществено значение за развитието на “евакуационния “ модел има и развитието на медицинската наука. Техническото осигуряване на полевите медицински заведения се усъвършенства. Конструирани са полеви технически средства за оборудване на операционни, превързочни и  противошокови зали, диагностични кабинети, лаборатории, болнични отделения и изолатори. За да работят обаче пълноценно новите полеви медицински заведения изискват продължителен престой на едно място (като минимум петнадесет денонощия), какъвто не може да бъде осигурен близо до фронтовата линия. Става възможно и в полеви условия да се  води борба с инфектирането на раните (първично или вторично), като се въвежда асептиката (от а+септикос – буквално да не се предизвиква “гниене” чрез  обеззаразяване  на медицинските инструменти, най-често с пара или чрез варене) и антисептика (използване на химически средства за обеззаразяване на медицинските инструменти и за лечение на вече заразени рани). Анализът на следвоенния опит от войните от ХІХ век, включително и на този от Първата световна война показва, че в редица случаи  липсва  взаимна обвързаност на провежданите лечебни мероприятия с евакуационния процес. Констатира се, че евакуацията не съдейства за доброто протичане на лечебния процес, а при определени условия го влошава. В резултат от анализите се формулира  и един от основополагащите теоретични принципи на “евакуационния модел”, който е  познат в българската военномедицинска терминология  като принцип на етапното лечение.  От съдържателна гледна точка медицинската помощ, лечението и възстановяването на ранените и болните изкуствено се разчленяват по операционната линия в посока от зоната на бойните действия към тила (във военната  теорията  “операционна линия” има три значения: снопове от пътища за предвижване и маневриране, мислено изобразяващи идеята за провеждането на операцията; пътища за оттегляне при неуспех или пътища за подвоз на материални средства и евакуация на ранени и болни. Последното разбиране дава основание по-нататък в текста да се използват термините “евакуационна линия” или “линия за евакуация”). Същността на разчленяването се изразява в разделяне на единния процес на оказване на медицинска помощ и лечение и възстановяване на отделни мероприятия. Те   трябва се осъществяват съобразно оптималните (от медицинска гледна точка) срокове,  отчитани от времето на нараняване/ заболяване. Разчленяването (разделянето) на единния процес означава, че отделните мероприятия се изпълняват:
Ø           на различни места  (в зоната на ротата, ескадрона, дружината, батареята, полка, дивизията и т.н., в зависимост от приетата организационна структура на въоръжените сили и тяхното построение за операцията), които се намират на различно отдалечение от зоната на непосредствено съприкосновение на войските);
Ø            в различно време, измерено от часа на нараняването;
Ø           от различни организационно щатни структури на медицинската служба и практически от различни медицински специалисти (развърнати на местността тези структури  се обозначават с понятието “етап”). За практическото реализиране на принципа са необходими достатъчно медицински ресурси, единни схващания за лечение на нараняванията и заболяванията, които да осигурят  приемствени и нарастващи мероприятия на всеки следващ по-заден етап (типичен пример за това е, че по време на войните за национално освобождение на България в много  от етапите в тактическата зона – дружина, полк, дивизия най-често са се повтаряли действия от предходния – поставяне на  нови или  поправяне на поставени превръзки на рани, поради недостиг на хирурзи, т.е. независимо от отдалечаването от зоната на бойните действия медицинската помощ не е било възможно да се разнообрази и да отговори на потребността на ранения)15. Важно значение в разглежданата система има и транспорта за евакуация, който трябва да премести ранения от един етап до друг по щадящ начин и в допустимите от медицинска гледна точка срокове. Ето защо до началото на Втора световна война (1939-1945 год.) принципът на етапно лечение  не се материализира напълно макар, че значението му се запазва и до днес. За много от европейските държави причините за това се дължат на технологичната икономическа изостаналост, недостатъчно количество лекари специалисти, ниското равнище на техническа осигуреност на военномедицинската служба. Една от най-големите слабости в прилагането на евакуационния модел по време на Първата световна война (1914-1919), а и в отделни сражения на Втората световна война – битката за Берлин –1945 год.), че се осъществява евакуация от т. нар.“дренажен тип”. При този тип евакуация ранените и болните последователно и в общ поток се преместват през медицинските пунктове и лечебните заведения (етапите) развърнати на линиите за евакуация. По същество преместването е механично и не отговаря на конкретните медицински потребности на ранените и болните в съчетание с конкретните медицински възможности.
Обобщаването на опита  от войните през  двадесетте години на ХХ век позволява да се развие теорията на съществуващия евакуационен модел. Става ясно, че дренажното преминаване на потока от ранени през развърнатите етапи по линиите за евакуация не е в техен интерес, тъй като дренажният тип  евакуация  влияе  неблагоприятно върху резултатите и изхода от лечението. Сроковете за оздравяване се удължават. За илюстрация може да се посочи, че при наранявания на горните крайници със счупване на костите и преминаване на ранените  последователно през три до седем етапа, срокът за оздравяване  достига до 48,9 дни (при около 30 дни при лечение на място), а на  долните крайници при същите наранявания и същата многоетапност – до 58,5 дни (при средно 40 в други условия).
Ето защо се предлага  още на тактическо равнище  евакуацията на ранените и болните  да бъде съобразена с клиничното им състояние, изтеклото времето от началото на нараняването/ заболяването и вида на помощта, от която се нуждаят, като едновременно с това се отчетат и възможностите на лечебните заведения разположени по линиите за евакуация. Теоретично се обосновава  необходимостта за специализация на лечебните заведения  намиращи се на театъра на военните действия (ТВД) и в тила на страната (под ТВД се разбира пространство ограничено от естествени и политически граници, в което войските се воюващите се разполагат и действа. В съвременни условия това разбиране е остаряло – виж трета глава). По същество се формулира втори принцип на евакуационната система “евакуация по назначение”.
Предпоставки за практическата  реализация на принципът са няколко. Те са свързани с появата на нови,  самостоятелни, профилирани  медицински специалности – лицево-челюстна хирургия, неврохирургия, ортопедия и травматология и т.н.; развитието на кадровия потенциал на националните здравни системи и насищането му с профилирани медицински  специалисти; техническото насищане на военномедицинската служба със средства за евакуация. По тази причина евакуационният модел става популярен във военномедицинската литература с наименованието “етапно лечение с евакуация по назначение”. Трудно е да се проследи ешелонирането в различните армии в различни периоди от време. По тази причина се разглежда най-общо ешелонирането на медицинската помощ по линиите за евакуация към края на Втората световна война на съветско-германския фронт, което  изглежда така:
Ø            в батальоните и дивизионите се оказва медицинска помощ от фелдшери (т.нар. “до лекарска помощ);
Ø            в полковете се оказва медицинска помощ от лекар, който не притежава медицинска специалност (т.нар. първа лекарска помощ);
Ø            в дивизиите и хирургичните болници на армията от първа линия – хирургическа помощ, най-често по жизнени показания (т.нар. “квалифицирана медицинска помощ”;
Ø            в част от армейските болници от втора и трета линия и основно в болниците на фронта (бившата Съветска армия) или групите армии (Вермахта - Германия), както и  дълбоко на територията на  воюващите страни – в специализирани болници (т. .нар.”специализирана медицинска помощ).
Моделът се прилага с различна степен на успех във всички армии през Втората световна война (1939-1945 год.). Успехът или неуспехът се предопределят от  кадровото състояние на здравната система на отделните воюващи  държави, техническата наситеност със средства за евакуация, пространствените размери на провежданите операции, количествените параметри на загубите и т.н.
Обобщаването на опита в следвоенните години (след 1945 г.) показва, че макар и в различна степен изразени съществуват общи слабости в страните участнички във войната, които обобщено се свеждат до:
Ø            повторни хирургически операции, за което има и обективни причини – в рамките на дивизиите  и в част от армейските болници от първа линия е било невъзможно да се провеждат изчерпващи хирургически намеси поради динамиката на бойните действия, като в същото време липсват или са недостатъчни средствата за профилактика на раневата инфекция (основно антибиотици);
Ø            дренажен тип евакуация, при която ранените неоправдано преминават последователно през пунктове и болници (дивизионни, армейски, на фронта/ групите армии) където по същество се оказва еднотипна медицинска помощ и практически не могат да бъдат задоволени потребностите им. Една от причините за това е, че основното средство за евакуация и през Втората световна война продължават да бъдат военно-санитарните влакове. Значението на военно-санитарните влакове  е обусловено от различни фактори -  липса на достатъчно пътища (преди всичко на европейската територия на Русия), недостатъчна моторизация на военномедицинската служба, слабото  развитие на  санитарна авиация и т.н..
В заключение трябва да се подчертае, че трудно може да бъде посочена война, в която двата модела да се срещат в чист вид, тъй като прилагането им зависи от редица фактори: характер на бойните действия; степен на развитие на медицинската и военномедицинска науки и технологичната им осигуреност; транспортна и комуникационна инфраструктура на воюващите държави. Много често  те се прилагат съчетано, с преобладаване на единият от тях.  Пример за подобно съчетаване на двата модела може да бъде открит в историята на медицинското осигуряване на противостоящите страни  на френско -  германския фронт в Първата световна война (1914-1919год.). Немската военномедицинска служба съсредоточава лечението на ранените и болните в дивизиите и корпусите  (тенденция за преобладаване на модела “лечение на място”), като изнася напред полеви хирургически болници.  При същата динамика на сраженията  френската военномедицинска служба се ориентира към  превес на евакуацията към тила с военно санитарни влакове (евакуационен модел). За доминирането на евакуационния модел допринася  добре развитата железопътна мрежа във френския участък на фронта. Крайният ефект от приложените модели за лечението и възстановяването на ранените и болните обаче  е почти еднакъв в двете страни.
 3.2. Лечебната система в Българската армия след Втората световна война и в периода на прехода
 След края на Втората световна война България изпада изцяло под съветско влияние. Това се отнася с пълна сила и за въоръжените и сили, в т.ч и за военномедицинската служба. Практически в началото на 50-те години на миналия век основния ръководен състав на военномедицинската служба е подменен с български лекари - съветски възпитаници и строителството на военновременната медицинска служба се извършва в пълно съответствие с постановките на съветската военномедицинска школа. Натрупаният опит от българските военни медици във войните, които страната води през ХІХ и ХХ век не се изучава и популяризира. Съветското влияние продължава близо половин век и  не е възможно да бъдат последователно описани и анализирани всички трансформации в структурата на медицинската служба на армията за военно време. Ето защо основното внимание е съсредоточено върху процесите от началото на 80-те години на миналия век, които между другото са много типични и добре характеризират системата.
Лечебната система за военно време се изгражда като лечебно-евакуационна на базата на съветския опит от Втората световна война при съблюдаване на следните принципи: разчленяване на единния процес на лечение и възстановяване на ранени и болни  от фронта към тила; приемственост и последователност при оказване на медицинската помощ и лечебните мероприятия; своевременност при оказване на медицинската помощ и лечебните мероприятия; изнасяне на специализирана медицинска помощ близо до войските; евакуация по назначение; максимално ограничаване на многоетапността; оказване на едномоментна изчерпваща медицинска помощ; възможно най-ранно разсредоточаване на евакуационните потоци; изнасяне на сили и средства близо до огнищата на масови медицински загуби; маньовър с обема и вида на медицинската помощ; повишаване на маневреността на силите и средствата на медицинската служба; съчетаване на лечебно-евакуационните мероприятия със защита на ранените и болните по етапите на медицинска евакуация.
Разчленяването на единния процес на лечение и възстановяване на ранени и болни не се различава съществено от Втората световна война и включва: първа медицинска помощ на мястото на нараняването във вид на самопомощ и взаимопомощ или от санитари или санитарни инструктори; долекарска помощ от медицински техници (специалисти с полувисше – три годишно обучение след завършване на гимназия по медицина. От 1993 год. специалността е закрита); първа лекарска помощ от общо практикуващи лекари; квалифицирана медицинска помощ (основно хирургическа за спасяване на живот и/ или крайник); квалифицирана, с елементи на специализирана медицинска помощ; специализирана медицинска помощ.  Посочените видове медицинска помощ са присъщи за различните командни нива и могат да се реализират със собствени сили или такива на старшото командно ниво. Медицинската помощ и лечението от съдържателна гледна точка нарастват с отдалечаване на ранените и болните от бойната линия.
По командни нива медицинската помощ се ешелонира както следва: батальон/дивизион – долекарска помощ, полк – първа лекарска помощ, дивизия/ бригада – квалифицирана хирургическа помощ, армия – ресурси за подпомагане на полковете и дивизиите в състава им, Сухопътни войски (във военно време – фронт) – сили и средства за подпомагане на полковете и дивизиите и полеви болници, Тилът на Българската народна армия – полеви и стационарни болници.
В ПВО и ВВС липсва структура за квалифицирана хирургическа помощ, а ВМФ разполага с такава в състава на военноморските бази.
Принципът на приемствеността и последователността при оказване на медицинската помощ и лечебните мероприятия произтича от принудителното разчленяване на медицинската помощ. Ранените и болните получават медицинска помощ в различни точки на пространството, в различно време и от различни медицински специалисти. Това изисква строго съблюдаване на принципите на военномедицинската доктрина, включваща единно разбиране на болестните процеси в организма на човека при наранявания и заболявания и спазване на единни методи на профилактика и лечение.
Принципът на своевременност при оказване на медицинската помощ и лечебните мероприятия е свързан с оптималното време за оказване на медицинска помощ след раняването, така че да се създадат най-благоприятни условия за намаляване на смъртността, инвалидизацията и възстановяване на здравословното състояние на ранения (болния). В това отношение се препоръчват следните срокове спрямо момента на нараняване: първа медицинска помощ - в първите минути след нараняването; първа лекарска помощ - в първите 2 - 4 часа, но не по-късно от 4-5-ия час; неотложна квалифицирана хирургическа помощ - в рамките на 8-12 часа от момента на нараняването. За постигане на своевременност в оказването на медицинска помощ е необходимо да се спазват следните условия: събиране, изнасяне и евакуиране на ранените от бойното поле в хода на бойните действия от санитарите и от санитарите носачи; използване на бързоходни и всъдеходни транспортни средства (санитарен тип); разкриване на етапите на медицинска евакуация възможно най-близко до войските, за да се съкрати разстоянието (времето) за евакуация на ранени и болни. Посочените срокове, особено за хирургическата помощ не са оптимални и не допринасят за намаляване на смъртността сред ранените, което е видно от таблица 33.
Таблица 33
Зависимост между времето за евакуация и смъртността сред ранените
Военни конфликти
Време за евакуация
в часове от момента на нараняване
Смъртност
(в % към всички ранени)
Първа световна война
9 – 18
8
Втора световна война
8 – 12
4,5
Корейска война
2 – 4
2,5
Виетнамска война
1,5 – 2
2,5
Арабско – израелски войни
1 – 2
1,3
Афганистанска война
1 – 6
3,5
Война в бивша СФР Югославия
1 – 6
1,75
В тази връзка е необходимо да се подчертае, че процесът на евакуация е подценяван не само в Българската армия, включително и в края на миналото столетие, което е видно от данните за Съветско – Афганистанската война (таблица 34). В началния период на войната само 48% от всички ранени са евакуирани и получават хирургическа помощ в оптималните часове (до третия час), а останалите надхвърлят това време. Не е малък процента на евакуираните в рамките на 6 до над 12 часа от времето на раняване – 32% , което най-вероятно е довело до по-висока смъртност и усложнения, особено при случаите с минно взривна травма. От таблицата е видно, че в края на войната евакуацията се подобрява и въпреки това  при 12% от всички евакуирани хирургическата помощ се забавя над медицински допустимия срок.
Таблица 34
Разпределение на ранените в зависимост от сроковете за евакуация
Срокове за евакуация в часове
Евакуирани в % към всички евакуирани
1981
1988
До 3
48,0
65,0
От 3 до 6
20,0
21,0
От 6 до 12
13,0
9,0
Над 12
19,0
5,0
Принципът за изнасяне на специализираната медицинска помощ близо до войските се планира да се осъществи в началото на войната от стационарните щатно специализирани болници на Тила на БНА, разположени южно от Стара планина, а в хода на настъпателните операции на противникова територия, чрез развръщане след войските на предни болнични бази (ПББ) на фронта, в чийто състав има само две щатно специализирани болници от хирургическия профил (многопрофилна и за леко ранени). Останалата част от болниците могат да се специализират в периода на активно приемане на ранени от групи от състава на отрядите за специализирана медицинска помощ (осмп) – неврохиругични, травматологични, радиологични и др.
Принципът за евакуация по назначение е свързан с насочване на потока от ранени и болни към онези лечебни заведения, в които те могат да получат изчерпваща и адекватна на състоянието им помощ. Приема се, че подобна евакуация е възможно да се реализира от етапите за квалифицирана медицинска помощ, тъй като те разполагат със специалисти, които са в състояние да извършат квалифицирана сортировка, т.е. да определят от професионална гледна точка медицинските потребности на ранените. За практическото осъществяване на евакуацията по назначение са необходими следните три условия: добре организирана медицинска сортировка; разгърната мрежа от специализирани болници за оказване на специализирана медицинска помощ; наличие на бързоходен санитарен транспорт (санитарни автомобили, автобуси, авиация).
Като нов се провъзгласява и принципът на максимално ограничаване на многоетапността. Независимо от това и в края на 80-те години на миналия век продължават да съществуват етапи присъщи за Съветската армия през Втората световна война. Счита се, че избягването на многоетапността в системата на етапно лечение с евакуация по назначение може да се постигне посредством съкращаване на някои етапи. Макар и разработен и възприет в теорията, посоченият принцип до 1992 год. не се реализира на практика. Принципът за съкращаване на етапността е свързан с други две теоретични постановки (принципи), според които е необходимо: възможно най-ранно разсредоточаване на евакуационните потоци и оказване на едномоментна изчерпваща хирургическа медицинска помощ.
 За реализирането на първият принцип е необходим бързоходен санитарен транспорт (особено въздушен), осигуряващ разсредоточаване на евакуационните потоци още от полосата на дивизията (бригадата), в резултат, на което се постига едновременно запълване на лечебните заведения на фронта и в тила на страната. Този принцип, подобно на свързания със съкращаването на многоетапността не се реализира в практиката. Вторият принцип става възможно благодарение на нарасналите възможности за прилагане на антибиотична защита на ранените и отсрочване на оперативните интервенции (освен тези, които са от неотложно естество – животоспасяващи и/или за спасяване на крайник) на по-задни етапи с цел оказване на едномоментна хирургическа помощ.
Приближаването и развръщането на отделни полеви подвижни болници или групи от лечебни учреждения близо до големи огнища на медицински загуби е възприет във връзка с възможната употреба на ядрено оръжие. Реализирането му позволява да се организира едномоментно провеждане на комплекс от лечебни мероприятия, включващи основните видове специализирана медицинска помощ и лечение на поразените на място, с което значително се скъсява рамото на евакуация на поразените.
Останалите възприети принципи са свързани с маньовър с обема и вида на медицинската помощ и с  повишаване на маневреността на силите и средствата на медицинската служба. Маньовърът с обема на медицинската помощ се изразява основно в съкращаването на помощта  в предходните етапи, най-често във връзка с масови медицински загуби. Например, ако на ранените и болните не е оказана първа лекарска помощ в полка тя следва да се окаже на следващият етап – в дивизията/ бригадата. Подобно съкращаване на обема в предходния етап ограничава възможностите на следващия. В посочения пример се намаляват възможностите на медицинските сили и средства от дивизионния/ бригадния комплект да оказват квалифицирана хирургическа медицинска помощ.
Повишаването на маневреността на медицинската служба произтича от нарасналата маневреност на въоръжените сили и се постига чрез насищането на медицинската служба със съвременна автомобилна техника, в т.ч и автомобили с висока проходимост. За разлика от Втората световна война медицинската служба на армията става независима от железопътния транспорт и медицинските формирования могат да се придвижват със скорост адекватна на тази на осигуряваните войски. За съжаление не се развива мобилност чрез използване на вертолети и самолети. Посочените принципи на практика са повторение (в известна степен детайлизирани)  на идеи от началото на ХХ-то столетие, които са се реализирали с различен успех през войните от първата половина на века.
В периода на блоково противопоставяне в обединенията, съединенията и частите от видовете въоръжени сили в Българската армия съществуват множество медицински формирования. Най-силно е развита мрежата в Сухопътни войски. Медицинските формирования на  тактическо равнище от комплектите на общовойсковите и от родовете и специални войски съединения и части  включват: батальонен медицински пункт (БМП) в линейните батальони/ дивизиони на частите; полкови медицински пункт (ПМП) в мотострелковите полкове (мсп) и медицински пункт в танковите батальони (тб) и отделните мотострелкови батальони (омсб) на тбр и самостоятелните батальони/ дивизиони от родовете и специални войски на съединенията; дивизионен отряд за медицинско осигуряване (ДОМО), преименуван през 1978 год. на дивизионен медико санитарен батальон (дмедсб) в мотострелковите дивизии  и бригаден отряд за медицинско осигуряване (БрОМО) на танковите бригади. Медицинският комплект на общовойсковите армии е предназначен за решаване на задачи в интерес на съединенията и частите влизащи в състава на армията. Той включва: армейски отряди за медицинско осигуряване (АОМО); армейски отряд за медицинско усилване (АОМУ); армейски авто-санитарни роти (ААСР); санитарно противоепидемичен отряд (СПЕО).
След 1985 год. армейските медицински ресурси са обединени в два медицински полка (амедп), които включват по пет медицински батальона (амедб) - (бившите ОМО), една рота за медицинско усилване (рму) – (чрез разделяне на бившия АОМУ), една авто-санитарна рота (аср) и един батальон за хигиенно противоепидемично осигуряване (бхпео) - (чрез разделяне на бившият СПЕО).
БМП на линейните батальони/ дивизиони от мсп включва началник (медицински техник по образование), санитарен инструктор, четирима санитари-носачи, шофьор и санитарен автомобил с повишена проходимост. Като етап на него се възлага задачата за долекарска помощ. Аналогична е и структурата на БМП на танковите и мотострелкови батальони на тбр, с тази разлика че те се оглавяват от лекар, т.е имат функции на ПМП.
Първата лекарска помощ се осигурява от ПМП на мсп, медицинските пунктове на тб и омсб на тбр и тези на самостоятелните батальони/ дивизиони  от родовете и специални войски на съединенията. ПМП се оглавява от началник – лекар и разполага с медицинско отделение, взвод за събиране и евакуация и домакинско отделение. Медицинското отделение включва младши лекар, зъболекар, медицински техник, двама санитарни инструктори и шофьор на авто-превързочна.
Взводът за събиране и евакуация подпомага дейността на санитарните отделения на ротите в мотострелковите батальони и отговаря за евакуацията от БМП, като за целта разполага с петима санитари носачи и три автомобилни линейки с висока проходимост.
ДОМО, впоследствие дмедсб включва управление на отряда (батальона), сортировъчно-евакуационно отделение, две операционни отделения, отделение за анестезиология, реанимация и интензивно лечение (ОАРИЛ), болнично отделение, превързочно отделение, стоматологичен кабинет, санитарно-противоепидемично отделение, евакуационно-транспортна рота и домакинско отделение. Проучването на литературата показва, че сортировъчно евакуационното, операционните, болничното и превързочното отделение и това за реанимация, анестезиология и интензивно лечение са ангажирани с квалифицираната хирургическа помощ на ранените и по правило не са предназначени да подпомагат дейността на ПМП. Изключение от това прави евакуационно-транспортната рота, в която единият взвод е предназначен да евакуира от ПМП, а вторият (взвод за събиране и евакуация - да подпомага дейността в мотострелковите полкове). Подобна организация има и БрОМО на тбр (фигура 23). За разлика от ДОМО обаче БрОМО няма възможност да подпомага евакуационния процес в танковите и отделните мотострелкови батальони и батальоните от родовете и специални войски на бригадата. ОМО на армията (медб) са идентични по структура с БрОМО, с тази разлика, че не разполагат със санитарно-противоепидемично отделение и имат евакуационно-транспортна рота със 16 санитарни автомобила, от които 8 - във взвода за събиране и евакуация. На практика ОМО (медб) на армията са в състояние да подпомагат дейността на медицинската служба на мсп (на батальоните/ дивизионите на тбр). ОМУ (рму) разполага със средства за усилване на ПМП с лекарски и друг медицински състав и дмедсб с хирургически, токсикологични (при употреба на химическо оръжие) и психо-неврологични групи (при значителен брой случаи с остри реактивни състояния, както е означаван бойния стрес по това време.
На таблица 35 са систематизирани основните задачи на лечебната подсистема в оперативно тактическите формирования от Сухопътни войски. Данните от нея показват, че общовойсковата армия е в състояние сериозно да подпомага изпълнението на задачите в подчинените съединения и части.
Таблица 35
Медицински формирования в оперативно тактическите нива на Сухопътни войски.
Командни нива
Медицинско формирование
Предназначение
линейни батальони/ дивизиони от мотострелковите и танкови части
БМП
Долекарска помощ, събиране и изнасяне на ранени, евакуация на пострадали до БМП
мсп (тб, омсб и батальони/ дивизиони от родовете и специални войски на тбр)
ПМП
Подпомагане на събиране и изнасяне на ранени, евакуация от БМП, първа лекарска помощ
мсд и тбр
медсб, БрОМО – на местността батальонът/ отрядът развръща ДМП
Подпомагане на ПМП в събиране и изнасяне на ранени и евакуация до ПМП, евакуация от ПМП до ДМП, квалифицирана хирургическа и терапевтическа помощ
общовойскова армия

ОМО – на местността отрядът развръща ДМП
Квалифицирана хирургическа и терапевтическа помощ, евакуация от ПМП
ОМУ
Първа лекарска помощ, евакуация от БМП
ААСР
Евакуация от ПМП до ДМП и от ДМП до ПББ (ББ)
Подобна възможност има и в медицинските части от фронтовия комплект, който също включват средства за действие в районите на дивизиите бригадите (ОМО, ОМУ и АСР от типа и структурата на армейските).
За да се характеризира лечебната подсистемата в оперативно-тактическите равнища (съединение, общовойскова армия) е необходимо да се проследят евакуационните потоци в мсд, които най-добре илюстрират схващанията за евакуацията. Евакуацията в нея се осъществява на четири командно равнища – бойно поле - БМП; БМП - ПМП; ПМП -  дмедсб; дмедсб - болнични заведения (съществува и евакуация между болничните заведения от полеви тип, следващи войските и стационарните такива разположени на територията на страната). Евакуацията в оперативно тактическите звена се реализира основно със санитарни автомобили с повишена проходимост, основно в рамките на дивизията и санитарни автобуси с нормална проходимост от дмедсб към болничните заведения.
         Евакуационна система в БНА и Варшавския договор
...........
На таблица 36 е показано примерното окомплектоване на мсд със санитарни автомобили. Определена е  осигуреността на мсд с линейки на сто души личен състав. Тя зависи от числеността на дивизията по щатовете да военно време (не е еднаква за всички дивизии) и по тази причина варира в границите от 0,59 до 0,65 бр. на 100 души личен състав. Посочената осигуреност е близка до възприетите критерии на НАТО - 0,88 бр. на 100.
Таблица 36
Окомплектоване на мсд със санитарни автомобили за военно време.
Части и подразделения на мсд
Количество на санитарните автомобили
Мотострелкови полк – 3 бр.
36 (в трите)
Танков полк
4
Артилерийски полк
4
Зенитно-ракетен полк
4
Инженерно-сапьорен батальон
1
Разузнавателен батальон
1
Отделен ракетен дивизион
1
Изтребително-противотанков артилерийски дивизион
1
Реактивен артилерийски дивизион
1
Автомобилен транспортен батальон
1
Ремонтен батальон
1
Медико-санитарен батальон
10
Всичко
65
.....
След 1989 год. страната навлиза в период на многопартийност, демократични обществени отношения и се поставят основите на пазарното стопанство. В областта на националната сигурност се акцентира преди всичко върху политическият инструментариум за нейното гарантиране. Военното ръководство предприема стъпки за установяване на допълнителни мерки за доверие с Република Турция и Република Гърция. Възприети са следните по важни постановки в областта на военното дело: войната най-вероятно ще бъде локална и с ограничени политически цели; отбраната се счита за основна форма на отговарящи действия; операциите се провеждат само със сили и средства на Българската армия, с използване на конвенционални оръжия и на не повече от един театър на военни действия. Посочените възгледи постепенно оказват влияние и върху схващанията за всестранното осигуряване на въоръжените сили. Началото на промените в медицинската служба на въоръжените сили е поставено през 1992 год., когато екип от Медицинско управление на ГЩ и ВМА разработва Концепция за реорганизация и развитие на медицинската служба на Българската армия в мирно и военно време в периода 1992 год. до 2000 год. През месец май същата година концепцията е утвърдена от тогавашния Висш военен съвет към министъра на отбраната и се преминава към практическата и реализация. Концепцията има за цел да отговори на националните виждания във военното дело и новата структура на въоръжените сили. В нейната обща част е извършен задълбочен анализ на всички постановки от близкото минало, стоящи в основата на строителството на медицинската служба във военно време. Ревизират се възгледите за прогнозните нива на медицински загуби. Приема се, че в новите условия те ще се формират основно за сметка на конвенционалното оръжие. По данни от проведени учения и тренировки прогнозните равнища на медицинските загуби за БА в отбранителната операция се планират в границите от 14 000 до 25 000 ранени и болни, от които за Сухопътни войски – 8 000 до 14 000 (около 56 % от общите загуби на въоръжените сили планирани в близкото минало). В теоретико-практически аспект е прието, че са възможни и радиационни и химически поражения, като резултат от промишлени аварии или удари по обекти на ядрената и химическа промишленост, а употребата на биологично оръжие се отхвърля като поразяващ фактор. Сериозно внимание се отделя върху ресурсното осигуряване на военномедицинската служба, като се отчита неблагоприятната тенденция от миналото за значително изчерпване на медицинските ресурси на гражданското здравеопазване в началото на войната. В тази връзка е формулиран нов за медицинската служба на БА принцип “за  възможната достатъчност”. Според него потребността от медицински ресурси за военно време не може да бъде съобразявана само и единствено с прогнозните равнища на загуби и да не се държи сметка за възможностите на страната.
Концепцията потвърждава съществуващите до 1992 год. принципи за организиране на медицинска помощ, лечение и възстановяване на ранени и болни в бойни условия. Преразгледано е само разчленяването на медицинската помощ. За общовойсковите съединения на Сухопътни войски се възприемат два основни етапа – първа помощ на мястото на инцидента и лекарска помощ в батальоните/ дивизионите и квалифицирана медицинска помощ в механизираните, бронетанковите и лекопехотните бригади. В съединенията и частите от родовете и специални войски на Сухопътни войски се премахва етапа на долекарската помощ. В състава на медицинските служби на армейските корпуси (заменили общовойсковите армии) се запазват армейските медицински полкове, които са с непроменен състав. Те, както и преди са предназначени за изпълнение на задачи в интерес на по-ниските командни равнища и по същество не се явяват етап в разчленяването на медицинската помощ (таблица 39).
Таблица 39
Ешелониране на медицинската помощ в оперативно тактическите звена на Сухопътни войски.
Командни равнища
Рота
Батальон
Бригада
Армейски корпус
Първа помощ на мястото на инцидента и първа лекарска помощ
Квалифицирана хирургическа помощ
Медицински ресурси за подпомагане на общовойсковите съединения и тези от родовете и специални войски
Това решение на практика премахва многоетапността, чрез съкращаване на етапа на долекарска помощ. За това допринасят и обективните обстоятелства, произтичащи от решение на Министерството на здравеопазването за прекратяване на обучението на фелдшери в страната, които са гръбнака на долекарската помощ.
.........

3.3. Лечение на ранени и болни в операциите – теоретични постановки  и необходими оперативни способности на Българската армия.
До 2004 год. не е разработвана и официално приемана нова концептуална рамка за строителството на медицинската служба, с изключение на определени постановки в  плана  за организационното изграждане и модернизацията на въоръжените сили до 2015 год. В съответствие с този план медицинското осигуряване се определя като относително самостоятелна логистична функция. Определени са органите за ръководство - специализиран отдел в ГЩ, специализирани направления в щабовете на видовете въоръжени сили и специалисти в Съвместното оперативно командване (СОК). Реализирането на медицинската поддръжка се възлага на ВМА и се реализира посредством: лечебните заведения в състава и; медицинските служби в съединенията и медицинските пунктове в подразделенията; Центъра по военна епидемиология и хигиена (ЦВЕХ); Центъра по военна психология и психо-профилактика (ЦВПП); психолози в щабовете на видовете въоръжени сили и психолози в съединенията, учебните бази и частите. Предвижда се структурите за извън болнична и болнична помощ на Министерството на отбраната, структурите на подчинение на министъра на отбраната и Българската армия и дейността им да се приведат в съответствие със стандартите на другите страни членки на НАТО, за постигане на оперативна съвместимост. В плана липсва конкретизирана рамка за развитието на лечебната система освен тези общи съображения. По тази причина въпросът за изграждането на медицински структури във въоръжените сили с цел ефективната им поддръжка в бойни условия остава открит. 
Изложените характеристики на съвременните операции очертават следните основните насоки за развитие на националната военномедицинска служба в следващите 10-15 години:
Ø                пренасочване на усилията от поддържане на медицинска система за предоставяне на услуги на военнослужещите на територията на страната към придобиване на експедиционни медицински сили за действие в полеви условия в различни точки на света;
Ø      подготовка за работа в многонационална среда, както със съюзниците от НАТО, така и в коалиции в друг формат;
Ø  осигуряване на висока мобилност и интермодалност на придвижването на медицинските формирования;
Ø    изграждане на модели за нелинейно разполагане на медицинските активи в зоната на операцията;
Ø                превъоръжаването с бронирани и въздушни средства за медицинска евакуация;
Ø         провеждане на целенасочена политика за използване в полеви условия на конструирани за мирновременната дейност медицински апарати и отказ от създаване на дублиращи военновременни модели;
Ø внедряване в полевата медицинска служба интелигентни информационно комуникационни модели за нуждите на медицинската практика.
Посочените промени във военно-политическата среда и средата за сигурност, както и еволюцията във възгледите за войната изискват медицинското осигуряване в съвременни условия да се осъществява при съблюдаване на единни принципи и политика, което се предопределя от многонационалния характер на бойните операции или такива различни от война, изискващ единно разбиране за функционирането на медицинската система. Многонационалният характер е присъщ за всички операции, независимо от това  дали те са: в изпълнение на чл. 5 от Вашингтонския договор; организирани и  провеждани от НАТО (или от коалиция в друг формат) с мандат на Съвета за сигурност на ООН; под непосредствено ръководени от световната организация; организирани и провеждани  от други международни организации – ЕС, ОССЕ.  Възприемането на единни принципи и политика е свързано и с: нормите на международното хуманитарно право; невъзможността да се реализират в операциите мирновременните модели за медицинско осигуряване на войските; вероятностния характер на прогнозите, на които се базира организацията на медицинската помощ, евакуацията, лечението и възстановяването на ранените и болните; взаимната зависимост на медицинската поддръжка и оперативния сценарий; ограничената възможност в бойни и други операции да се рекрутира персонал за нуждите на въоръжените сили от националната здравна система; ограничените материални и финансови ресурси.
Като съставна част от единната логистика, медицинското осигуряване се подчинява на възприетите принципи на логистиката в операциите – отговорност снабдяване, правомощия, взаимодействие, осигуреност и достатъчност, гъвкавост, икономичност, ясно и недвусмислено съдържание на плановете за медицинското осигуряване (медицинският раздел в логистичния анекс), заповедите, рапортите (донесенията), заявките за доставки на материални средства. 
 ......
Освен посочените логистични принципи, медицинското осигуряване се  подчинява и на собствени такива, свързани с: правото на медицинско обслужване; създаване на условия за прилагане на мирновременните стандарти на медицинско обслужване; правилото на шестте часа; принципът на сортирането; осигуряване на условия за  непрекъснато и нарастващо лечение на ранените и болните с отдалечаване от мястото на инцидента; осигуряване в зоната на операцията на поне три нива (роли, ешелони) на медицинско обслужване; принципът на комуникация; съответствие на медицинското осигуряване на риска, на който са изложени формированията; взаимната зависимост между евакуация и лечение.
Правото на медицинско обслужване се основава на Конвенцията от Хага, Женевските конвенции и протоколите към тях. То не може да се дискриминира по пол, раса, вероизповедание, националност и се определя само и единствено от клиничните нужди на ранените и болните и наличните медицински ресурси. Отклонения от този принцип са възможни само при резки обрати в оперативната обстановка, свързани с масови загуби и невъзможност да се осигурят адекватни на потребностите медицински ресурси.
По време на бойни операции организацията на медицинско обслужване трябва да създава условия да прилагане на мирновременните стандарти на медицинско обслужване, освен в случаите на резки изменения на медицинската и/ или оперативната обстановка. Прилагането на този принцип е непосредствено свързан както с количествената, така и с качествената  характеристика (осигуряване на високо квалифицирани  специалисти в различни области на медицината) на развърнатите в зоната на операцията медицински формирования. Съвременните достижения на комуникационно информационните системи позволяват да се подобри качеството, без да се изпращат в зоната на операцията всички видове специалисти. Процесът е известен като теле-медицина. Посредством  спътникова връзка в реално време проблеми с диагностиката, в т.ч и със специализирани хирургически намеси могат да се решат от лекари с по-обща специализация под ръководството на техни колеги, тесни медицински специалисти, намиращи се извън зоната на операцията.
 Правилото на шестте часа е свързано с оказването на хирургическа помощ за спасяване на живота на ранения или на ампутацията на крайник. В случай на бойни операции тя трябва да се оказва не по-късно от шестия час от момента на нараняването, тъй в противен случай се увеличава смъртността сред ранените  или нарастват случаите с трайната  инвалидизация. В последно време се дебатира замяната на правилото за шестте часа с правилото на златния час, т.е.  хирургическата помощ да бъде осигурена в рамките на първия час след нараняването. Това е възможно при наличие на следните условия: ниски равнища на загуби; съвместими комуникационни системи и опростени процедури за искане на въздушна евакуация; достатъчно вертолетни линейки, способни да изпълняват задачи денем и нощем и при сложни метеоусловия; подходящ терен за кацане и липса на заплахи за летателните апарати в зоната на инцидента. Важно значение  има директната евакуация от мястото на инцидента до медицински пунктове/ заведения, способни да оказват изчерпваща хирургическа помощ.
Принципът на сортирането е свързан с разпределението на ранените и болните по групи  в зависимост от спешността на помощта, от която се нуждаят. При бойни операции и обичайни (ниски) равнища на ранени и болни са приети три сортировъчни групи – нуждаещи се от незабавна помощ, поради висок риск от смърт; ранени, при които помощта може да се отсрочи, но са възможни усложнения и ранени, при които отлагането не носи риск от усложнения. При масови потоци от ранени се допуска формиране на група на неперспективните, т.е. лица със шансове за оцеляване, клонящи към нула. При тях обикновено се прилагат само средства за намаляване на страданията – болкоуспокояващи. Моралните основания за това са, че за обслужване на тази категория пострадали е необходимо много време и се ангажира много медицински персонал, без да са ясни шансовете за оцеляване. По този начин могат да се лишат от помощ ранени, които ако я получат биха останали живи.
Лечението на ранените и болните трябва да бъде непрекъснато и нарастващо с отдалечаване от мястото на инцидента. Това означава,че трябва да се осигурят възможности за помощ по време на евакуацията, както и нарастване на диагностичните и лечебни възможности на медицинските пунктове/ лечебни заведения разположени по пътя на евакуация чрез насищането им със съответния медицински персонал и медицинска апаратура и техника.
 Нива ( роли, ешелони ) на медицинско обслужване е принцип произтичащ от  предходния, изискващ нарастващо лечение на ранените и болните. В доктриналните документи на НАТО са възприети четири нива, роли (за СВ и ВВС) или ешелони (ВМС). Под тези понятия  следва да се разбира от една страна комплекс от задачи присъщи за определено командно равнище, а от друга -  медицинските формирования, които ги изпълняват. Задачите по медицинската помощ, лечението и възстановяването на ранени и болни, независимо от вида на операцията на роля 1,2 и 3 са показани в таблица 40.  Обикновено в зоната на операция се осигуряват първите три. Роля 4 е национално задължение и се осигурява на национална територия. Аналогични са схващанията в това отношение на ООН
Таблица 40
Задачи на съответните роли (ешелони) на различни командни равнища в Сухопътни войски
Роля 1 (присъща за батальон/дивизион),   национална отговорност
Роля 2 (присъща за бригада, дивизия), като при  национална отговорност при участие с бригада
Роля 3 (присъща за корпус или полева армия),  специализирана или водеща държава или е много национална
Оказване на първа помощ в зоната на инцидента под формата на самопомощ и взаимопомощ или от санитарни инструктори/санитари;
Евакуация до медицински пункт (пост);
Сортировка на пациенти;
Мерки за възстановяване и стабилизиране на жизнени функции, провеждани от или под ръководството на лекар;
Подготовка на пациенти за евакуация на роля 2;
Лечение на пострадали със срок за завръщане към обичайните си задължения до 4-5 денонощия;
Определяне на годност за изпълнение на служебни задължения;
Временно отстраняване от бойна дейност на лица с боен стрес;
Амбулаторни прегледи и стоматологична помощ.
Подпомагане на евакуацията до роля 1;
Евакуация от роля 1 към себе си;
Сортировка на постъпили в медицинските пунктове за роля 2;
Животоспасяваща или за спасяване на крайник хирургия;
Предоперативна и следоперативна реанимация;
Лабораторни изследвания на кръв и урина;
Задържане за лечение на пациенти, които поради състояние на здравето не могат да се евакуират;
Окончателно лечение на лица, които могат да се върнат към обичайните си задължения до 7 денонощия;
Подготовка за евакуация до роля 3;
Експертиза за годност;
Стоматологична и амбулаторна помощ.

Подпомагане на евакуацията до роля 2;
Евакуация от роля 2 към себе си;
Сортировка на постъпили на роля 3;
Животоспасяваща или за спасяване на крайник хирургия;
Предоперативна и следоперативна реанимация;
Прегледи и консултации от специалисти;
Лабораторни изследвания на кръв и урина;
Образна диагностика;
Окончателно лечение на лица, които могат да се върнат към обичайните си задължения до 10-15 денонощия;
Окончателно стабилизиране на пациенти, които подлежат на евакуация към собствената им страна;
Експертиза за годност;
Стоматологична и амбулаторна помощ.

Формирования (примерни наименования)
Медицински взвод на батальона, медицински пункт,и др
Медицинска рота, медицински батальон, медицински отряд, военна болница и др.
Полеви болници и др
. За разлика от тази организация в Сухопътните войски  на САЩ са приети пет роли (таблица 41). От таблицата е видно, че роля 1 (по стандартите на НАТО и ООН) е разделена в Сухопътните войски на САЩ на две роли. Според американските схващания роля 1 се осигурява на равнище рота/ батарея и се оказва от т.нар. “бойни спасители” – кадрови военнослужещи без медицинско образование, но подготвени да изпълняват мероприятия, които у нас са в правомощията на сестра/лекар (например вливане на течности венозно за преодоляване на кръвозагубата).
Таблица 41
Сравнение на  ролите за медицинско осигуряване в операциите в НАТО и Сухопътните войски на САЩ
Командно равнище
Роли по НАТО и ООН
Роли по Сухопътни войски (САЩ)
Рота
1
1
Батальон и приравнени
2
Дивизия (бригада)
2
3
Корпус (полева армия)
3
4
Територията на страната предоставила сили
4
5
........
Значението на своевременната евакуация се илюстрира много добре от обобщените данни за войната в Югославия през 1991 – 1995 год. През първия период (1991 – 19.05. 1992 год.) югославската армия се изтегля от републиките провъзгласили независимост – Македония, Словения и Хърватия, а през втория (20.05.1992 – 31.12.1995 год.) на територията на Босна и Херцеговина се водят бойни действия между военни части на новосъздадената Хърватска държава и остатъчна СФР Югославия. Общо количество загуби, понесени от армията на бивша Югославия са 9982 военнослужещи, от които ранени – 9243 и болни – 739. Прави впечатление много ниската смъртност сред ранените, която е в рамките на  1,75% от всички ранени.
 Принципът за годност за евакуация означава, че нейното организиране ще се основава на клиничното състояние на пациента и неговите потребности, от които ще зависят времето и средствата за евакуация (вида на използваните линейки), както   и ролята (ешелона) към който ранения или болния трябва да бъде евакуиран в зависимост от потребната му помощ. Най-щадяща е въздушната евакуация, тъй като за нея няма абсолютни медицински противопоказания (като такива се сочат декомпенсации в дейността на сърдечно-съдовата и белодробна система, продължаващ вътрешен кръвоизлив или повишено вътречерепно налягане, но те имат относително значение ако се използват специално оборудвани вертолети или самолети, които позволяват провеждане на интензивни грижи на борда).
Принципът на комуникация е свързан с многонационалния състав на войските, както и вътре в медицинското формирование, което изисква медицинският персонал да бъде в състояние да комуникира с пациенти от различни националности и между себе си.
   Медицинското осигуряване трябва да съответства на риска, на който са изложени формированията. Този принцип е пряко свързан с количеството и качеството на медицинските ресурси, които трябва да осигурят обслужване на обичайни и масови потоци от ранени и болни.
 Последният принцип е свързан с взаимната зависимост между евакуация и лечение. Той е свързан с обстановката в хода на операцията, осигурените евакуационни средства, възможностите за развръщане на медицински пунктове/ заведения, рамото на евакуация.
Политиката на медицинското осигуряване отразява общите и приложни аспекти на организацията му. Тя е отговорност както на държавата предоставила сили за операцията, така и на нейния командващ. В този смисъл политиката е функция на  националното стратегическо военно ръководство.
   Общите аспекти на политиката на медицинско осигуряване включват: заявяване и спецификация на изискванията; осигуряване на ресурси в зоната на операцията; организация на завършващото лечение на ранените и болните; правата на командването на операцията да разполага с и преразпределя  националните медицински формирования; готовността на медицинските подразделения да изпълняват задачи и тяхната мобилност; представителство на медицинската служба в старшите щабове на операцията; уеднаквени процедури на управление; реда за снабдяване с медицински материали.
   При планирането на медицинското осигуряване на операцията изискванията към медицинското осигуряване се поставят от нейното командване след консултации с националното ръководство. Тези изисквания се специфицират по съдържание на задачите и структурите на националния поддържащ медицински елемент.
Политиката на медицинското осигуряване трябва да даде еднозначен отговор, кой е отговорен за осигуряване на ресурсите. При операция на територията на страната националното задължение обхваща и четирите роли по отношение на собствените войски, а за съюзните – в съответствие с постигнатите договорености и конкретните възможности на страната.


 Роли и евакуационни потоци по НАТО
При бойни операции извън територията на страната медицинските ресурси за поддръжка на  равнище батальон и бригада  са национално задължение. При тях дефинитивното лечение на  средно-тежко и тежко пострадали, което е продължително или прави военнослужещия негоден за продължаване на службата е само и единствено национално задължение. За реализирането му ранените и болните трябва да се евакуират от зоната на операцията до националната територия. Евакуацията може да се осигури със собствени сили и средства на Българската армия или от наети български или чужди авиопревозвачи. За целта се използват обикновено карго самолети, които се оборудват със стандартизирана екипировка за медицинска евакуация. Единственото изискване към летателните апарати е да имат тактически радиус на полета, който не изисква междинни кацания за дозареждане с гориво от зоната на операцията до територията на страната.
Важно място в политиката на медицинското осигуряване заема въпросите  за командването и управлението. Термините “командване” и “управление” имат точни военни дефиниции. Когато се използват в международен контекст, тези термини не винаги имат същото значение както в националната терминология. Когато придават сили към НАТО, страните-членки преотстъпват само правото за оперативното им командване и контрол, а не за пълно командване във всички оперативни и административни аспекти. Последните си остават в национална компетентност и са под национален контрол. В тази връзка особено значение има националното представителство в многонационалният (те) щаб (ове). Това изисква добра подготовка на старшите национални медицински представители в тези щабове по многостранните организационни аспекти на медицинската поддръжка на войските.
Политиката на медицинското осигуряване изисква медицинските елементи  да имат същата готовност за работа и същата мобилност, каквато е готовността и мобилността на бойните съединения и части, за чиято медицинска поддръжка са предназначени. Когато операцията се провежда под ръководството на командващ и щаб на НАТО не е необходимо да се уеднаквяват управленските процедури, тъй като това е извършено в мирно време. Когато обаче командващия е назначен от Съвета за сигурност на ООН, уеднаквяването е наложително по причина на липсата на задължителни процедури на организацията във всички области на медицинското осигуряване и факта, че в подобни операции участват формирования и от държави, които не са членки на НАТО.
Приложната политика на медицинското осигуряване изисква то да е в състояние да посрещне всички медицински нужди на собствените войски.
В съвременни условия оперативните медицински способности трябва да съответстват на изложените принципи и политика и на изискванията за модулност и изграждането им от мирно време, както и да осигуряват способност на всяко по-старшо командно равнище за реакция на повишени изисквания на подчинените и възможност за работа на многонационални екипи. Изискването за модулност не е ново. Във военномедицинската терминология понятието навлиза широко след ХХІ-т конгрес на Международната организация по военна медицина и фармация. Участващите в конгреса стигат до извода, че използването на военновременни полеви болници при ликвидиране на последствията от бедствия, аварии и катастрофи не е ефективно. Причината за това е в организационната им структура, която е неделима. Поради това в някой случаи в района на действие отделни елементи не достигат (например операционни екипи), а други – бездействат, тъй като не са необходими (вирусологична лаборатория). В българската военномедицинска литература терминът модул се употребява често, без понятието да се дефинира. Медицинският модул се определя като: завършено организационно щатно медицинско формирование, специализирано в изпълнение на еднотипни задачи от комплекса присъщ за съответните командни равнища (разбирай роли 1, 2 и 3), с дефинирани предварително медицински способности, предназначен за подпомагане на подчинените.

Патримониумът на необходимите оперативни способности
Модулите трябва да отговарят на следните общи изисквания, свързани с изисквания към: комплектуването с персонал (по възможност кадрови военнослужещи и по изключение  от постоянния резерв) с цел осигуряване на максимална екипност за работа; възможностите да изпълняват задачи самостоятелно (извън организационната единица, в чиято структура са включени) или като се предадат към друга действаща организационна единица с подобни функции; комплектуването  с материални средства само и изключително за функциите, в които са специализирани; интермодалност на транспортирането в зоната на операцията (способност за транспортиране с различни видове транспорт); запазване на общата численост на военномедицинския състав на въоръжените сили в мирно време.
Най-честите модели за използване на модулни формирования са: усилване на вече работещи аналогични медицински структури в случаите, когато техните ресурсни възможности не отговарят на планово или внезапно възникнали потребности, за замяна на отделни медицински елементи при излизането им от строя, за подпомагане на бедстващо население у нас или в други страни или за ротация при операции, извън националната територия.
Изискването за реагиране на повишените тактически изисквания означава, че щабовете на видовете въоръжени сили, съединенията и батальонните/ дивизионите трябва да разполагат с ресурси за увеличаване на възможностите за медицинска поддръжка на подчинените им както в хода на операции на територията на страната, така и за ротация в операции извън нея.
Възможностите за работа в среда на многонационални екипи е от  изключително значение поради факта, че многонационалният подход при реализирането на  медицинското осигуряване заема водеща позиция в схващанията на НАТО. В идеологията му стои кооперираното използване на  медицинските ресурси на държавите, членки на НАТО. Последното се постига чрез предварителна специализация на отделните страни по дислоциране в зоната на действие на специализирани медицински модули съобразно постигнатите договорености. Те се поставят под единна система за командване и контрол и решават задачи в интерес на всички войски. Основните предимства на подобна кооперация е споделяне на ресурси (които винаги са ограничени).
Тактическите звена на видовете въоръжени сили трябва да разполагат от мирно време с пълноценни полеви медицински формирования, способни без трансформации (мобилизация) да изпълняват задачи на роли 1 и 2 в операции на национална територия или извън нея. Това се отнася както за механизираните, бронетанковите и лекопехотните съединения и частите от родовете и специални войски от СВ, така и за базите на Военновъздушните и Военноморските сили.
..........
 Май ще се окаже прав един бивш министър, че ВМА нито е ВОЕННА, НИТО Е АКАДЕМИЯ! Нея написаното по-горе от дълго време не я интересува!