сряда, 11 ноември 2015 г.

ТЕОРЕТИЧНИ АСПЕКТИ НА ТРАНСФОРМАЦИЯТА НА ВОЕННОМЕДИЦИНСКАТА СЛУЖБА - ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД И ПЕРСПЕКТИВИ*



“Ръководители, които разчитат твърде много на практическия си  опит, трябва непрекъснато да се връщат към теорията и усърдно да работят с книгата......Така ще престанат да възприемат своя ограничен практически опит за всеобща истина и разбира се, ще грешат по-малко.....”
Мао Цзедун

Непосредствено след Втората световна война медицинската служба на Българската армия тръгва по екстензивен път на развитие като самозадоволяваща се система по отношение на мирновременните и военновременните структури. Към края на 1989 г. въоръжените сили притежават развърната мрежа от лечебни, възстановителни и хигиенно-противоепидемични заведения (таблица 1)15,21,22.
Таблица 1
Военномедицински заведения на Българската армия към 31.12.1989 година
Военномедицински заведения по подчиненост и вид
Количество, бр.
 Медицинско управление на Тила на Българската народна армия
Военномедицинска академия в състав: Висш военномедицински институт, гр. София (ВВМИ), Военноморска болница, гр. Варна, Обединен авиомедицински научноизследователски институт, гр. София и Клинична база „Лозенец”гр. София
1
Военни болници в градовете Плевен, Русе и Шумен
3
Военни санаториуми в градовете Кюстендил, Велинград, Белово, Хисаря, Нареченски бани, Поморие, Банкя и Вършец
8
Хигиенно-противоепидемично заведение в гр. София
1
Командване на Сухопътни войски
Военни болници в градовете Дупница, Пловдив, Хасково, Ст. Загора, Сливен и Бургас
6
Хигиенно-противоепидемични заведения в градовете София, Пловдив и Сливен
3
ПВО и ВВС
Профилакториум в курорта „Боровец”
1
ВМФ
Хигиенно-противоепидемично заведение в гр. Варна
1
Във Военномедицинска академия и останалите болници са развърнати над 2800 легла, от които 1230 във ВВМИ и 370 във Военноморската болница в гр. Варна, което представлява 3,30% от наличната в страната болнична леглова база2,8,15. При численост на армията към този период около 150 000 души, осигуреността на личния състав с болнични легла е 186о/ооо, което надхвърля близо два пъти приетите нормативи за осигуреност на населението в страната по същото време (110о/ооо)2,15. Екстензивното развитие на военномедицинската служба е особено изразено в планираните за развръщане в случай на война медицински структури на различните командни равнища, което е свързано с огромен разход на ресурси. Така например за комплектоването на една от тогавашните три общовойскови армии са потребни между 404-488 колесни линейки (таблица 2) в зависимост от броя на съединенията, като в това число не са включени линейките за комплектоване на армейските съединения и части (артилерийски, ракетни, тилови и др.). Те се осигуряват основно за сметка на националната здравна система21.
Таблица 2
Комплектоване на ОВА със санитарни автомобили.
Общовойскови съединения и части от армейския медицински комплект  (броят  им е показан в скоби)
Количество на санитарните автомобили (бр.)
Общовойскови съединения

мсд (3-4)
195-260
тбр (1-2)
19-38
Всичко
214-298
Армейски медицински комплект

амедп (2)
190
Всичко ОВА
404-488
Подобно е и положението с полевите и стационарни болнични легла за военно време (таблица 3), които достигат към 1989 г. 103 300, при налични общо във страната около 84 0002,21,22. Планираните за военно време болнични легла са групирани в седем болнични бази от стационарен тип, девет медицински бригади от полеви тип, една стационарна авиационна болница, една флотска медицинска бригада (включва стационарни и полеви болници) и Висш военномедицински институт.
Таблица 3
Количество и тип на болничните легла планирани за развръщане за военно време в периода на блоково противопоставяне.
По подчиненост и тип легла
Количество (бр.)
Тил на Българската народна армия (БНА)
Стационарни легла
52 000
Полеви легла.
12 000
Командване на Сухопътни войски (СВ)
Полеви легла
36 000
Противовъздушна отбрана и военновъздушни сили (ПВО и ВВС)
Стационарни легла
300
Военноморски флот (ВМФ)
Стационарни и полеви
3 000
Всичко в БНА
103 300
Общият брой на лечебните заведения е 324, като за комплектуването им с висш медицински персонал се привличат 40% от наличните в страната хирурзи и травматолози и 100% от анестезиолозите, специалистите по кръвопреливане, гръдните хирурзи и хирурзите по изгаряния. Това създава проблеми с кадровото осигуряване на националната и военната здравни системи, развиващи се самостоятелно една от друга. Военната има недостиг от хирургични кадри и планира и осъществява преподготовка на лекари от други медицински специалности (фигура 1), а цивилната – недостиг от лекари въобще, поради което разчита в случай на война да ползва студентите от 4, 5 и 6 курс 15,22.
Фиг. 1
Динамика на преподготовката на лекари от запаса в периода 1989-1992 г.

Началото на промените в медицинската служба на въоръжените сили се поставя през 1992 г., когато екип от Медицинско управление на ГЩ и ВМА разработва Концепция за реорганизация и развитие на медицинската служба на Българската армия в мирно и военно време в периода 1992 г. до 2000 г.14. През месец май същата година концепцията е утвърдена от тогавашния Висш военен съвет към министъра на отбраната и се преминава към практическата и реализация. Според авторите й, концепцията произтича от процесите на трансформиране на Въоръжените сили и има за цел да създаде съответствие между системите за медицинско осигуряване във военно и мирно време със стратегическите задачи на армията, нейната структура, численост, дислокация и форми за мобилизационно и оперативно развръщане; способите за водене на операцията (бойните действия) от видовете въоръжени сили и родовете войски; постиженията на съвременната медицинска и военномедицинска науки; икономическата система на страната и развитието на националното здравеопазване14. По отношение на реформата на военно-здравеопазната дейност са определени две основни направления, свързани съответно с трансформиране на системата за мирно и военно време.  Всяко от едно от тях включва в себе промени в компонентите, свързани с лечебно-евакуационното осигуряване; хигиенно-противоепидемичната дейност; военната фармация; управлението. Посочено делене е в значи­телна степен условно, тъй като между двете направления съществува взаимна връзка. Условността се определя и от разбирането, че военновременното състояние на системата е функция на мирновременното, а реализирането на медицинското осигуряване се осъществява от многофункционални (комплексни) медицински сили и средства под единно управление. В концепцията са определени и времевите рамки за реализиране, включващи два етапа – на структурни промени (до 1993 г.) и на модернизация (до 2000 г., а най-вероятно и в последствие). При разработване на Концепцията са формулирани и условията за нейното практическо реализиране и произтичащите от това задачи:
             дефицит от време за структурния етап, което налага едновременно разработване на щатове и табели за комплектуване, своевременно предислоциране и преподчиняване, провеждане на ликвидационни действия (частични или пълни) спрямо отделни структури и т.н;
             икономическа криза  и ограничения в числения състав на въоръжените сили, изискващо отчитане на себестойността на провежданите мероприятия, математическо моделиране на потребностите от персонал и др.;
             разминаване на мирновременната военномедицинска инфраструктура и предвижданата дислокация на въоръжените сили, усложнени демографски процеси и предстоящи структурни промени в националното здравеопазване.
В раздела посветен на строителството на медицинската служба във военно време са ревизирани възгледите за прогнозните нива на медицински загуби. Приема се, че в новите условия те ще се формират основно за сметка на конвенционалното оръжие. Допуска се, че са възможни и радиационни и химически поражения, като резултат от промишлени аварии или удари по обекти на ядрената и химическа промишленост, а употребата на биологично оръжие се отхвърля като поразяващ фактор. Сериозно внимание се отделя върху ресурсното осигуряване на военномедицинската служба. Формулиран е нов военномедицински принцип - “за възможната достатъчност”, според който количеството на рекрутираните за нуждите на въоръжените сили медицински ресурси във военно време трябва да бъде съобразено с възможностите на националната здравна система.
Концепцията потвърждава съществуващите до 1992 г. принципи за организиране на медицинска помощ, лечение и възстановяване на ранени и болни в бойни условия. Преразгледано е само разчленяването на медицинската помощ. За общовойсковите съединения на Сухопътни войски се възприемат два основни етапа – първа помощ на мястото на инцидента и лекарска помощ в батальоните/ дивизионите и квалифицирана медицинска помощ в механизираните, бронетанковите и лекопехотните бригади. В съединенията и частите от родовете и специални войски на Сухопътни войски се премахва етапа на до лекарската помощ. В състава на медицинските служби на армейските корпуси (заменили общовойсковите армии) се запазват армейските медицински полкове, които са с непроменен състав. Те, както и преди са предназначени за изпълнение на задачи в интерес на по-ниските командни равнища и по същество не се явяват етап в разчленяването на медицинската помощ (таблица 4)14,21. Това решение на практика премахва многоетапността, чрез съкращаване на етапа на долекарска помощ. Оценена от съвременна гледна точка, Концепцията прогласява днешното деление на медицинската помощ и лечение, възприето в НАТО, макар и с други думи, което често пъти се забравя от настоящи управленски кадри във военната медицина.
Таблица 4
Ешелониране на медицинската помощ в оперативно тактическите звена на Сухопътни войски по вижданията през 1992 г.
Командни равнища
Рота/Батальон, Дивизион
Общовойскова бригада
Армейски корпус
Първа помощ на мястото на инцидента и първа лекарска помощ
Квалифицирана хирургическа помощ
Медицински ресурси за подпомагане на общовойсковите съединения и тези от родовете и специални войски
За изпълнение на така формулираните задачи в Сухопътни войски се създават нови формирования – медицински взвод в батальоните/ дивизионите и приравнените и медицинска рота в механизираните, бронетанковите и лекопехотните бригади. Медицинският взвод е предназначен да действа в зоната на батальона/ дивизиона и в него да се оказва помощ от или под ръководството на лекар. Основна роля в медицинската рота принадлежи на Главния медицински пункт, който може да работи извън района за разполагане на ротата и изпълнява задачи по оказване на хирургическа помощ, най-често по жизнени показания или за спасяване на крайник14,21. Съгласно концепцията, от мобилизационната схема се снемат медицинските бригади и фронтовите медицински полкове от комплекта на Командването на Сухопътни войски.
На Медицинско управление на ГЩ е възложено да формира за нуждите на въоръжените сили – шест полеви и шест стационарни болнични бази, приемнички на медицинските бригади и болничните бази. Към управлението се формират шест военно-санитарни влака и четири авто-санитарни роти. В случай на агресия срещу страната, част от базите, влаковете и ротите преминават в оперативно подчинение на Полевата армия, развръщана от Командването на Сухопътни войски. Предвижда се БА да разполага с един санитарен авиационен полк, възложен за развръщане на ВВС чрез мобилизиране на самолетите АН-2 на селскостопанската авиация.
Във Военновъздушните сили е съкратена авиационната болница, чиито функции се поемат от Военномедицинска академия.
Във ВМФ са съкратени полевите болници на флотската медицинска бригада, предназначени да действат при излизане на корабните групировки в Проливната зона (Босфора и Дарданелите), а във военноморските бази - отрядите за медицинско осигуряване, осигуряващи хирургическа помощ по жизнени показания14. Предприетите мерки за съкращаване на част от формированията значително подобряват положението с човешките ресурси спрямо 1989 г., тъй като  снижават мобилизационните   потребности на медицинската служба (фигура 2)21,22.
Добавете надпис
Концепцията предвижда медицинското осигуряване на БА във военно време да се осъществява на три ешелона на театъра на военните действия и един извън него. Този факт показва, че преди повече от 10 години е предвидена теоретичната постановка сходна със сега съществуващата в НАТО, но тя не е осигурена в материално-техническо отношение. 
Фиг. 2
Динамика на мобилизационните потребности на БА от лекари след приемане на Концепцията за реформа през 1992 година.


Концепцията представлява интерес и с постановките си относно развитието на мирновременната военномедицинска система. За първи път в най-новата военномедицинска история е направен опит за формулиране на принципи за изграждане в мирно време, като се отчита факта, че строителството на системата за мирно време на основата на емпиричния опит и с голяма доза субективизъм е една от причините за диспропорция в потребността от кадри и реалната осигуреност на звената за първична медицинска помощ и здравна профилактика, която независимо от въведените икономически стимули не може да се преодолее; несъобразяване с българските и световни нормативи за численост на персонала и свързаното с това неоправдано на­растване на броя на заетите в здравните заведения; изграждане на неефективни структури; изоставане на материално-техническата база.
Формулирани са принципи за: взаимната връзка между мирновременното и военновременното състояние на военно-здравната система; за съответствие с общите принципи за изграждане и функциониране на здравеопазването в страната (структурите трябва да позволяват реализиране на здравно-профилактичното начало в медицината, първичната медицинска помощ, квалифицираната и специализирана медицинска помощ, рехабилитацията, научната и развойна дейност; фармацевтична дейност, съобразно  особеностите на военния труд и бит и произтичащите от това задачи);          икономическата ефективност;  държавно-обществения контрол върху системата; частичната децентрализация в управлението (централизацията се запазва само в областта на бойна готовност и мобилизация, оперативна и специална подготовка на личния състав и учрежденията и организационно-щатното изграждане); взаимната връзка с националната здравна система (методическо ръководство от страна на Министерството на здравеопазването и възможност да не се изграждат паралелни специализирани структури, ако такива има изградени в цивилната система, както и подпомагане с полеви медицински средства на населението при бедствия, аварии и катастрофи).
Предвижда се в мирно време Българската армия да разполага с три военни болници и шест военни поликли­ники (поликлиниките са своеобразен първообраз на създадените близо 8 години по-късно в системата на цивилното здравеопазване Диагностично-консултативни центрове); пет центъра за рехабилитация; пет военно хигиенно-епидемични инспекции; шест медицински снабдителни бази; Централна военно-лекарска комисия;  Център по психо-профилактика; Централна съдебномедицинска лаборатория; Център по медико-статистически изследва­ния и медицинска социология и Център по фармацевтичен маркетинг, пряко подчинени на Медицинско управление на Генералния щаб.
През есента на 1997 г. по причина на тежката икономическа криза е взето решение за снемане от мобилизационните планове на корпусните медицински полкове, полевите и стационарни болнични бази и флотската медицинска бригада. Планира се БА да развръща за военно време само полеви болници, като количеството им се предвижда да бъде равно на броя на общовойсковите съединения от Сухопътни войски. Мирновременните военни болници се запазват с известни съкращения на персонала. При така извършената промяна се приема, че третия ешелон на театъра на военните действия ще бъде за сметка на мирновременните военни болници, попадащи в него, всички полеви болници и се предвижда широко използване на граждански болници. Четвъртият ешелон включва ВВМИ, военни и граждански болници, разположени извън ТВД. Посочените съкращения за военно време водят до рязко съкращаване на броя на лекарите, които се рекрутират в БА за военно време (фигура 3)21,22. Здравната система на страната запазва своите възможности и при евентуална война, като е в състояние да обслужва както населението, така и въоръжените сили. Тази предпоставка обаче не е материализирана от правно нормативно гледна точка. 

                                           Фиг. 3 Динамика на мобилизационните  потребности 1989-1997
Проучванията на материали от военния и военномедицинския печат показват, че извършените реорганизации след 1997, с малки изключения не са резултат от задълбочени теоретични постановки. Типично за този период е, че проблемите на медицинската служба и пътищата за тяхното разрешаване са преди всичко обект на дискусии под формата на интервюта или журналистически публикации по страниците на вестници 4,5,6,7.
В тях са обхванати въпроси свързани с взаимните връзки с цивилни лечебни заведения; недостига на финансови средства; промени във финансирането на възстановяването на военнослужещи във военните санаториуми; съответствието на мирновременните военни болници на съвременните изисквания; липсата на полеви болници за участие в мисии на ООН и НАТО; съкращения на медицинския персонал в лечебните заведения; редуциране на медицинската складова система; финансирането на медицинското осигуряване; осигуряване на медицински кадри за нуждите на армията; ролята на психо-профилактиката за подпомагане адаптацията на наборните военнослужещи и военнослужещите, преживели стрес в мирно време или по време на операциите за поддържане на мира; наркоманиите в армията и т.н. Подобен подход може да бъде оценен като целесъобразен от гледна точка на разясняване и популяризиране сред обществеността на проблемите на медицинската служба на въоръжените сили и предлаганите решения за преодоляването им, но той трябва да се разглежда по-скоро като “PR” кампания и не може да замени научното изследване. Елементи от теоретични разсъждения през изследвания период могат да бъдат открити и в становища и докладни записки до министъра на отбраната, началника на Генералния щаб на Българската армия и други длъжностни лица8,9,10,11,19. Това на практика обаче са административни актове и процедури, които, макар и да съдържат известен анализ и интерпретация на факти, не могат да дадат изчерпателна теоретична обосновка на направените предложения.
 В Стратегическия преглед на отбраната20 не се откриват теоретични постановки относно трансформирането на военномедицинската служба с оглед съвременните предизвикателства. В Плана за организационното изграждане и модернизация на въоръжените сили до 2015 г. медицинското осигуряване се определя като относително самостоятелна логистична функция16. Определени са органите за ръководство - специализиран отдел в ГЩ, специализирани направления в щабовете на видовете въоръжени сили и специалисти в Съвместното оперативно командване (СОК). Реализирането на медицинската поддръжка се възлага на ВМА и се реализира посредством: лечебните заведения в състава и; медицинските служби в съединенията и медицинските пунктове в подразделенията; Центъра по военна епидемиология и хигиена (ЦВЕХ); Центъра по военна психология и психо-профилактика (ЦВПП); психолози в щабовете на видовете въоръжени сили и психолози в съединенията, учебните бази и частите. Предвижда се структурите за извън болнична и болнична помощ на Министерството на отбраната, структурите на подчинение на министъра на отбраната и Българската армия и дейността им да се приведат в съответствие със стандартите на другите страни членки на НАТО, за постигане на оперативна съвместимост. В плана липсва конкретизирана рамка за развитието на медицинската система  освен посочените общи съображения, които обаче са ориентирани по-скоро  към мирновременното и състояние
Въпросът за ориентирането на военномедицинската система не е нов. В едно малко известно холандско проучване по програма “ФАР” за подпомагане на Министерството на здравеопазването в България от 1995 г. той е обширно коментиран29. В него се акцентира върху необходимостта от преразглеждане на мястото на сектора „здравеопазване” в системата на въоръжените сили. Авторите подчертават, че развитието на способности в областта на военната медицина и военновременните поражения на личния състав са важни за армията, но този проблем не касае семействата на военните и гражданските лица от сферата на отбраната, както и населението на страната. Заключението за структурата на обслужваните от военномедицинската система контингенти е правилно. Изследване от 1991-1992 г. показва, че делът на военнослужещите (донаборници, срочно служещи, офицери и сержанти на действителна военна служба и запасни) е 44,5% от извършените 800 000 амбулаторни прегледи и 59,1% от приетите за болнично лечение 60 000 пациенти15. Вариантите на решения, които авторите на проучването по “ФАР” предлагат са:
  • запазване на статуквото;
  • ограничаване на функциите на Министерството на отбраната до военновременните потребности на въоръжените сили или
  • пълно отпадане на функциите на Министерството на отбраната в областта на здравеопазването. 
Предимствата на първото решение е, че няма нужда да се взема такова и липсва на опозиция от страна на ангажираните във военната ведомствена болнична система. Основният недостатък на подобен подход са по-големите бюджетни разходи. Второто решение (типично по това време за част от западноевропейските членки на алианса) е актуално и до днес. То акцентира върху развитие на способности за медицинска поддръжка на бойното поле (в зоната на операцията), т.е връщане на военномедицинската система към изначалното й предназначение. Макар и да не вземат открита позиция, авторите на проучването видимо не подкрепят третото решение, тъй като то може да създаде проблеми във военните аспекти на националната сигурност и би срещнало силна съпротива29.
Липсата на стратегическо виждане за развитието на военномедицинската служба през следващите години се потвърждава и от текстовете в Бялата книга за отбраната и въоръжените сили3. Според нея медицинското осигуряване на въоръжените сили е отговорност на Военномедицинска академия. Тя, респективно на военномедицинската служба на въоръжените сили (такава не съществува според действащото законодателство12,13, тъй като в армията липсват други медицински компоненти освен академията) изпълнява задачи по:
  • първичната извънболнична и болнична помощ, профилактиката и рехабилитация на военнослужещите, членовете на техните семейства, цивилните служители, гражданските лица;
  • установяване на годността за военна служба;
  • научноизследователска и практичноприложна дейност в областта на психичното здраве и психологически подбор на военнослужещи и цивилни служители;
  • разработване и прилагане на модели за медицинско осигуряване при ситуации с голям брой ранени и болни;
  • защита на въоръжените сили и населението от ядрени, химически и биологически поразяващи фактори;
  • провеждане на специализации и обучение по военномедицински и медицински специалности;
  • обучения за професионална квалификация;
  • военен здравен контрол и контрол на заразните заболявания;
  • осигуряване на принос в операции зад граница с военномедицински контингенти;
  • изработване на концепции, стратегии и план-програми в областта на медицинското осигуряване за постигане на оперативна съвместимост с армиите на други страни-членки на НАТО.
Анализът на посочените задачи показва, че те са повтарят частично текстове от План 201516 и са ориентирани предимно към обслужване на въоръжените сили в мирно време на територията на страната. В тази й част, разработката не е особено прецизна, доколкото от гледна точка на законодателството12,13 мирновременното осигуряване на въоръжените сили е организирано и финансирано по общия ред за българските граждани. В тази връзка трябва да се спомене, че и към настоящия момент лекарите и помощния персонал в медицинските служби на частите, макар и привидно легитимни12,17, изпълняват задачи в сферата на доболничната помощ само по време на полеви учения, стрелби, кормувания и др. вид учебно-бойна дейност. Фактът, че екипи от ВМА работят във военни болници с международно участие в различни мисии на НАТО (Ирак, Афганистан), ако да е национален принос към операциите на алианса, не определя оперативните възможности на академията в случай на операции по чл. 5 или способности да развърне собствени болнични учреждения извън границите на страната3,18. Акцентирането върху Военномедицинският отряд за бързо реагиране, без да се отрича добрият замисъл при създаването му, също не дава отговор за стратегическото направление за развитие на военномедицинската служба в следващите 10 години3,18. Несериозна е и постановката за създаване на нова медицинска професия “санитарен инструктор/ парамедик” като алтернатива на дефицита на висококвалифициран медицински състав във формированията на въоръжените сили3. Това е така поради факта, че според международната практика става дума не  за висококвалифицирани медицински специалисти, а за подготвен персонал със средно образование за ефективна работа на бойното поле/ мястото на възникване на пострадали.
Изложеното в контекста на членството на България в НАТО дава основание да се приеме, че в теоретичен план трансформацията на военномедицинската служба не е изяснена и следователно не се е състояла, а предстои. Проучването на:
  • еволюцията на военните конфликти и характеристиките на операциите от края на ХХ и началото на ХХІ век;
  • опита на водещи страни в алианса;
  • собственият опит на Българската армия след 1992 г., в т.ч. и операциите по хуманитарно подпомагане и
  • постановките на националното законодателство дават основание за приемане на нова стратегическата цел на военномедицинската служба в следващите в 10 години1,3,12,13,26,27.
Тя може да бъде дефинирана като използване на политиката на аутсорсинг по отношение на доболничната, болнична и рехабилитационна помощ за военнослужещите на територията на страната и пренасочване на финансовите, материални и човешки ресурси за поддържане на военномедицински структури за:
  • военномедицинска, авиомедицинска и психологическа експертиза на входа и вътре в системата на въоръжените сили;
  • психологическа поддръжка на военнослужещи и ветерани от операциите и
  • придобиване на експедиционни медицински възможности за действие в полеви условия при военни операции в различни точки на света, както и за участие в мисии за хуманитарно подпомагане у нас и на територията на други страни. 
          Реализирането на целта, свързана с експедиционните възможности и хуманитарните мисии предполага разработване в теоретичен аспект на следните основни направления:
  • основни задачи на медицинската служба в зоната на операцията/ хуманитарното подпомагане и стандарти и принципи за организиране на медицинското осигуряване]
  • необходими организационни структури на полеви военномедицински формирования и принципи за тяхното изграждане;
  • методология и критерии за сертифициране на медицинските формирования за участие в мисии, независимо от вида им;
  • създаване на унифицирани протоколи и клиничните алгоритми за работа;
  • медицинска  логистика. 
Основната задача на медицинската служба в зоната на операцията е насочен към опазване на здравето на военнослужещите, оказване на своевременна помощ и лечение на пострадалите, намаляване на смъртността и инвалидността сред тях и осигуряване на боеспособността на войските. От тази гледна точка медицинското осигуряване е длъжно да отчита и общественото мнение за осигуряване на човешкото право от адекватна грижа за здравето и качествено лечение. Сходна е основната задача и при операции за хуманитарно подпомагане. Постигането на основната задача се основава на комплекс от мероприятия от областта на лечебната дейност, профилактиката и медицинската логистика. Опитът от военните конфликкти от ХХ и ХХІ век и собствената практика от военни мисии и такива с хуманитарен характер дават основание за тезата, че и в обозримо бъдеще в основата на  лечебната дейност ще бъде тази с хирургическа насоченост. Това е причината при разглеждане на насоките за придобиване на експедиционни възможности да се акцентира върху нея. При дефиниране на мероприятията от момента на възникване на травмата до евакуацията на пострадалия на територията на държавата, предоставила военни сили в съвременните операции и структурата на експедиционните медицински сили е необходимо да се извършат следните допускания:
  • куршумните  наранявания са преобладаващи и могат да достигнат до и над 70% от всички балистични травми. Взривните увреждания се движат в широки граници - 16,2 до 46%. Те  са причинявани от импровизирани взривни устройства или щатни мини избухнали в непосредствена близост или до няколко десетки метра от пострадалите. Пораженията се дължат на металически фрагменти от мината или на допълнителни проектили в импровизираните взривни устройства (метални парчета, гайки, винтове, гвоздеи и оловни сачми). Най-често взривните увреждания се комбинират с изгаряне и аспирация на продуктите от експлозията;
  • анатомичната локализация на нараняванията устойчива. Водещи са нараняванията на долните и горни крайници, които по правило са средно-тежки и леки, но е налице и тенденция за увеличаване на дела на ранените в глава, шия и гръден кош, особено в градски условия, които обичайно са средно-тежки и тежки;
  • времето за хирургическите интервенции в тактическата зона  (механизирана бригада) варира в границите от 30 до 240 минути, което се доближава до приетия осреднен норматив за военно време от 100-120 минути за една операция. Повторните хирургически операции не са типични за тактическата зона;
  • основните рискове при при въздушна евакуация от тактическата зона след оперативна намеса са свързани с разкъсване на кухи гръдни и коремни органи, на които са налагани шевове или са херметизирани по друг начин; разширяване на вътреперитонеални газови колекции при ниско атмосферно налягане и поява на синдрома на повишено вътрекоремно налягане с последващ кислороден глад и деструкция на тъканите; опасност от рефлукс на течности при вътревенозни вливания; риск от преохлаждане. Ето защо оперативните намеси  при военни операции в тактическата зона са оправдани само ако отстраняват непосредствена заплаха за живота или за ампутиране на крайни. При хуманитарни мисии оперативните намеси изискват осигуряване на минимален следоперативен лечебен престой от 7до 8 дни, а при  повторна хирургична намеса -  до 10-12 дни;
  • сроковете за оздравяване зависят от броя на медицинските нива през които преминава пострадалия. Данните от Първата световна война е показват, че срокът за оздравяване  при наранявания на горните крайници със счупване на костите и преминаване на ранените последователно през три до седем нива достига до 48,9 дни, при 30 дни ако лечението е на мястото на инцидента. Същата зависимост се наблюдава и при нараняване на долните крайници (фигура 4). Изводите с около 100 годишна давност се потвърждават и в съвременни условия  от данни за лекувани в НИСМП “Н.И.Пирогов” (1983 - 1994 г.), Италианската военна болница и Медицински център “Ал Батнан”, град Тобрук, Либия (1999-2003 г.). Това предполага при възможност пострадалите да се евакуират направо в лечебни заведения извън тактическата зона; 

 Фиг. 4 Срокове за оздравяване според медицинските етапи, преминати от ранените          
  • медицинското осигуряване обикновено ще се реализира в многонационална среда, както със съюзниците от НАТО, така и с войски от страни, които не членуват в него (при операции на ООН, коалиции в друг формат); 
  • експедиционните медицински ресурси трябва да притежават висока мобилност и интермодалност на придвижване;  способност осигуряване на специфични задачи на поддържане войски (патрулиране, конвоиране, хуманитарни задачи и т.н.) и специфично разполагане на активите в зоната на операцията; в
  • възможност да прилагат в практиката нови поколения медицински материални средства и да използват интелигентни медицински информационно комуникационни системи. Изхождайки от акцента върху хирургическата травма и респективно хирургическото лечение, експедиционните медицински активи могат да решават следните последователни задачи от мястото на инцидента до лечебните заведения за продължително лечение в зоната на операцията/ мисията за хуманитарно подпомагане (таблица 5).  
За  изпълнение на посочените задачи и на основа на опита на страните-членки на НАТО, собствената практика от подготовка и участие в мисии и националните традиции е целесъобразно изграждането на следните медицински активи: рота – санитарно отделение, батальон – медицински взвод/ батальонен медицински пункт, бригада – бригаден отряд за хирургическа помощ, съвместно командване на силите – полева болница. При тяхното изграждане като ориентир могат да се използват дефинираните минимални медицински способности на командно ниво батальон, респективно бригада (за обслужване на определено количество ранени и болни за определено време – медицинска помощ, хирургически операции, реанимация, евакуация) в съответствие с изискванията на действащите доктрини в алианса23,24.
Таблица 5
Основни задачи на експедиционните медицински активи по командни нива
Рота/батальон/дивизион
Бригада от сухопътния компонент
Съвмество командване на силите
Оказване на първа помощ в зоната на инцидента под формата на самопомощ и взаимопомощ или от санитарни инструктори/санитари;
Сортировка на пациенти;
Мерки за възстановяване и стабилизиране на жизнени функции, провеждани от или под ръководството на лекар;
Подготовка на пациенти за последваща евакуация
Сортировка на пациенти;
Животоспасяваща или за спасяване на крайник хирургия;
Предоперативна и следоперативна реанимация;
Задържане на пациенти за временно лечение, които поради състояние на здравето не могат да се евакуират;
Образна и лабораторна диагностика
Подготовка за последваща евакуация
Сортировка на пациенти;
Хирургическа помощ в пълен обем;
Предоперативна и следоперативна реанимация;
Прегледи и консултации от специалисти;
Окончателно стабилизиране на пациенти, които подлежат на евакуация към собствената им страна;
Образна и лабораторни диагностика
На настоящият етап са разработени основните задачи на бригаден отряд за хирургическа помощ и полевата болница към Съвместното командване на силите (таблица 6) и практическите компетенции на ротно, батальонна и бригадно ниво.
Таблица 6
Основни задачи и длъжностни лица в бригаден отряд за хирургическа помощ и полевата болница
Функции
Бригаден отряд за хирургическа помощ
Полева болница
Основни задачи


Сортиране на пациенти
20 души на час
20 души на час
Стабилизиране на жизнени функции
50 пациенти за 24 часа
50 пациенти за 24 часа
Хирургически интервенции
12-24 за 24 часа
15-30 за 24 часа
Амбулаторни прегледи по обращаемост, бр.пациенти на специалист
15-20 за 24 часа
15-20 за 24 часа
Екипи


За сортировка  (лекар и сестра), бр.
2
2
За пред и следоперативна интензивна помощ (реаниматор и две реанимационни сестри), бр.
1
2
Хирургичен  (трима хирурзи, анестезиолог, две операционни сестри, две реанимационни сестри)
1

Ортопед-травматолог, бр.
-
1
Акушер-гинеколог, бр.
-
1
Невролог
-
1
Педиатър
-
1
УНГ болести,бр.
-
1
Очни болести, бр.
-
1
Педиатър,бр.
-
1
Болничен  (терапевт, 4-5 палатни сестри)
1
2
Магистър-фармацевт, бр.
-
1
Помощник-фармацевт, бр.
1

Специалист образна диагностика
-
1
Рентгенов лаборант, бр.
1
1
Клиничен лаборант, бр.
1
1
Време за активиране, часове
12
120-130
Време за преминаване от походно в работно положение, часове
1-2
5-10
Опитът от проведени операции в последните десетилетия показва, че парамедицинския и медицинския персонал от на командните нива рота, батальон и бригада е целесъобразно да притежава следните практически компетенции:
 - санитарите – катетеризиране на периферен венозен съд за започването на компенсация на кръвозагубата още на бойното поле, работа с апарати за обдишване и аспирация и с дефибрилатори за непрофесионалисти;
- лекарите от медицинския взвод на батальона/ батальонния медицински пункт - поставяне ендотрахеална тръба и   водене на асистирано дишане; обездвижване всички видове счупвания със съвременни средства – яки, шини цяло тяло и др.; катетеризиране на централен венозен съд; окончателно спиране на  външно кръвотечение; налагани на херметична превръзка на гръдния кош при отворен пневмоторакс или плеврален дренаж при клапен; ампутирани на крайник, държащ се само на кожно ламбо; катетеризиране на пикочен мехур; обезболяване на пациента; работят с апарати за обдишване, дефибрилация  аспирация и ултразвукова диагностика.
Експедиционните медицински активи трябва да отговарят на следните общи изисквания за автономност: подходящ средства за подлоняване на персонал и пострадали за преобладаващия тип климатични условия в зоната на операцията/ хуманитарното подпомагане; собствено захранване с електроенергия и осветление, покриващо потреблението на медицинското и друго оборудване; санитарни и хигиенни съоръжения, предназначени за персонала и пострадалите на модула; на храна и вода за персонала и пострадалите; оборудване за комуникация с партньорите и националното командване; собствен транспорт, в т.ч. автомобилни линейки; логистика, оборудване и персонал, които дават възможност за преминаване от походно в работно положение след пристигането на място. Срокът за автономност е целесъобразно да бъде в рамките на 4-5 денонощия.
Постигането на експедиционни медицински оперативни способности за е в зависимост от решаването на много задачи – разработване на медицински концепции, доктрини и др.; кадрово и  материално-техническо осигуряване; изграждане на единна система за подбор, подготовка и професионално развитие на персонала; финансово осигуряване и др. Те могат да бъдат изпълнени успешно при осигуряване на междусекторна подкрепа от  националните институции в областта на  здравеопазването и медицинското образование. 
Предложените идеи за трансформация в периода до 2020 г. и междусекторния подход при тяхното решаване са един от възможните начини за изграждане на малки, високопрофесионални медицински структури, с висока степен на готовност за активиране и способност ефективно да поддържат национални формирования в операции в различни географски точки на света. По този начин българската военномедицинска служба най-пълно ще отговори на потребностите на променената среда за сигурнност и произтичащите от това задачи на въоръжените сили.
Използвана литература:
1.              Ангелов, А., Основни приоритети на отбранителната политика на Република България, лекция при откриване на учебната година във Военна академия “Г. С. Раковски” на 1 септември 2010 г., цитира се по http://www.md.government.bg
2.              Апостолов, Евг., П. Петков, Здравеопазване, темпове и пропорции, Медицина и физкултура, София, 1986
3.              Бяла книга на отбраната и въоръжените сили, С., 2010, цитира се по http://www.md.government.bg
4.              Вестник “Българска армия” бр. от 19.7.1993, 25.8.1993, 19.3.1997, 7.4.1998, 8 и 28.6.1999, 30.11.2001
5.              Вестник “Демокрация” бр. от 8.9.1993
6.              Вестник “Новинар”бр. от 8.10.1997
7.              Вестник “Труд”бр. от 18.05.2007
8.              Доклад на началника на Военномедицинска академия пред Началника на Генералния щаб от 08.04.1996 (личен архив на автора)
9.              Докладна до Министъра на отбраната от 22.03.1990 относно статута на военните катедри на ВМА базирани в НИСМП “Н. И. Пирогов”
10.            Докладна до Началника на Генералния щаб на Българската армия от зам. началника на ВМА, вх. № 1794 от 15.7.1998
11.            Докладна до Началника на медицинското осигуряване на БА от заместник началника на медицинското осигуряване, той и началник на ВМА, вх. № 1707 от 26.9.1998
12.            Закон за лечебните заведения, ДВ, бр.62, 1999
13.            Закон за отбраната и въоръжените сили, ДВ, бр., 2010
14.            Концепция за реформа на медицинската служба на българската армия до 2000 г., ВМА, 1992
15.            Материали от проведено изследване на състоянието на медицинското осигуряване в Българската армия, 1991 (личен архив на автора)
16.            План за организационното изграждане и модернизация на въоръжените сили до 2015 г., ДВ, бр. 103,2004
17.            Постановление на Министерския съвет № 45, ДВ, бр.18, 2001, изменяно и допълвано с последващи постановления в ДВ, бр.25,2001, бр.64, 2001, бр. 9,2002, бр.61,2002
18.            Спасов, К., Направления за усъвършенстване на организацията и управлението на хирургическото лечение на балистични травми в полеви условия, дисертация, ВА, С., 2010
19.            Становище до началника на ГЩ на БА от началник катедра “ОТМС” на ВМА, вх. № 1796 от 16.07.1998

20.            Стратегически преглед на отбраната, политическа рамка, по http://www.md.government.bg

21.            Узунов, Ст., Н. Колев, Лечение и възстановяване на ранени и болни в бойни условия, ВА, С., 2005

22.            Узунов, Ст., Н. Колев, В. Кънев, Развитие на военновременната болнична система на въоръжените сили на България (1985 – 2000 г.),125 години от освобождението на България и възстановяването на Българската армия (юбилейна научна конференция), ВИ, С, 2003
23.            Allied doctrine 85-8, Allied Command Europe
24.             Allied Joint Medical Support Doctrine, 4.10., Stanag 2228
25.            Doctrine for Health Service Support in Joint Operation, Joint Publication 4.02, Training and Doctrine Command, US Army, 2000
26.            Mediczinisches Gerät der Bundeswehr, (по http:// www.sanitaetdienst-bundeswehr.de
27.            Jahresbericht 2003, Unterrichtung durch den Wehrbeauftragten, Sanitätdienst, (по http:// www.bmvg.de)
28.            Operational Concept for Combat Health Support, Department of the Army Headquarters, United States Army Training and Doctrine Command, 1996
29.            Schaapveld, K. and all, Health management in Bulgaria, THO Prevention and Health, Ministry of Health, Sofia, 1995 (личен архив на автора)
 


Няма коментари:

Публикуване на коментар