петък, 23 октомври 2015 г.

За общественото здраве и неговото опазване....*



Опазването и защитата на здравето на населението, в т.ч. и на военнослужещите са в основата на политиката на цивилните и военни медицински власти и на нормативно-правната уредба непосредствено след Освобождението от турско робство и установяването на Третата българска държава.  Така например предпазните имунизации в България са регламентирани с „Полицейски правила за общественото здраве” (излиза, че и самото понятие "обществено здраве е доста старо, известно  е от преди 136 години - бел. моя) от 1879 г. След Берлинския конгрес те продължават да действат на територията на Княжеството, докато в Източна Румелия  е разработен и приет „Публично-административен правилник за присаждането на сипаницата (аналогичен по същността си нормативен акт). След Съединението през1885 г. с Указ на Княз Батенберг  е обявен „Правилник за ваксинацията и реваксинацията в България”, а три години по-късно са утвърдени „Правила за ваксинация и реваксинация във войската”18.
В потвърждение на изказаната теза е и дейността на Генералния лекар на войската и началник на Медицинския съвет Иван В. Грим (Ръководството на народното здраве в периода 1879-1888 г. се осъществява от „Граж­данска сани­тарна дирек­ция”, преименувана в последствие на „Главна дирекция на народното здраве”, в състава на вътрешното министерство. Медицинският съвет се явява върховен управленски орган на дирекцията. Възстановен е през 90-те години на ХХ век под името Висш медицински съвет към министъра на здравеопазването). През 1881 г. той е поканен от Княз Александър Батенберг у нас и назначен на посочените длъжности със задача да изработи закони за санитарното устройство на Княжеството. В Държавен вестник, бр.75 от 1882 г. е публикуван отчетът на Грим, в който се казва: Лекуването на явившите се болести при сегашното състояние на медицинската наука отстъпва на втори план. Важно е да се махнат самите причини, които произвеждат болестта. Изучаването на състоянието на населението от здравна гледна точка, изучаване на причините за болестите с цел да се отстранят – ето това е главната и първа цел....”18
За значението на опазването на здравето от болести говорят и действията на главния лекар на Българската армия Димитър Моллов по време на Сръбско-българската война.  За предпазване на личния състав на Западния корпус от тифна епидемия той предлага на командира създаването на „специални места, метър дълбоки и толкова широки, ями за животински отпадъци, землянки в суха почва и др.”18.  Профилактичното начало на военната медицина от началото на ХХ век може да се открие във военните устави (правилата за почистване от отпадъци на районите, в които са лагерували на войски, за погребенията на загиналите и т.н). В различна степен то намира отражение в нормативните актове, уреждащи дейността на военномедицинската служба във военно време (Положение за санитарната служба във военно време от 1901 г., Временното положение са санитарната служба във военно време, 1903 г., Проект за положение за санитарната служба от 1910 г. и др.), в структурата на военномедицинската служба (баннодезинфекционни влакове и летящи дезинфекционни отряди по време на Първата Балканска война, армейски инфекциозни болести, дезинфекционни станции и походни бактериологични лаборатории по данни от мобилизационния план от за 1939 г. и др.) и обучението на военномедицинския персонал в правилата на военната хигиена (заповед по военното ведомство № 428 от 18.11.1916 г.)3,18.
Контролът и закрилата на труда в България, като елемент на предпазване на човешкото здраве, също имат имат над 100 годишна история. На 03.11. 1907 г., с указ на княз Фердинанд, е обнародван приетия с пълен консенсус от Народното събрание Закон за инспектората по труда - нарочна институция за закрила на труда към тогавашното Министерството на търговията и земеделието и  е първообраз на днешната Главна инспекция по труда. Така Княжество България е сред първите държави в Европа, в които е създадена подобна институция в първите 20 години на ХХ столетие29.
Подобен е и духът на приетия през 1929 г. Народното събрание Закон за народното здраве. Една от основните му цели е полагане на грижи за майките, кърмачетата и подрастващото поколение, създаване и поддържане на условия за живот и труд, най-пригодни за оздравяване, засилване и увеличаване броя на дееспособното население и т.н14.
Ориентираната към предпазване на здравето политика на правителствата в първата половина на ХХ се откриват и в заповедите на министъра на вътрешните работи и народното здраве на Царство България, публикувани в печатния орган на Главна дирекция на народно здраве. С цел предпазване на работещите от трудови злополуки е издадена заповед   8050-1 която забранява продажбата и употребата на алкохол на „..........полицейски агент и стражар, на железничар, кондуктор, ватман, файтонджия, шофьор и на всяко лице, което извършва превоз на други лица (чл. 172 от За­кона за народното здраве)......”. Нарушаването на забраната се санкционира чрез наказания на „........заинтересуваните продавци на алкохолни питиета...........  за първия път с глоба 500-2000 лева, за втория път - с глоба до 5000 лева и за третия път - с глоба до 10000 лева и лишаване от право да упра­жнява занятието си (чл. 417 от същия закон). Дайте най-широка глас­ност на настоящата наред­ба и между населението - с молба до всеки гражданин да изисква от питиепродавците и превозвачите да спаз­ват закона и да съдействува за откриване нарушенията. От своя страна прилагайте закона пълно и без снизхождение, като имате пред вид и постановленията на чл. 419.......29
Друга заповед от този период  № 22831-1 от 15. Х. 1933 г. е свързана с контрола върху хигиенните условия на труд: „......Заповедта на министъра на вътрешните работи и народното здраве под № 838 от 13. VІІ. 1933 год. (Известия" бр. 115) изяс­нява приложението на чл. 71 от Закона за народното здраве върху обществените заведения. Да се обърне осо­бено внимание, че между тях спадат и всички фабри­ки и работилници, т.е., че и те се намират под разпоре­ждането му и ще се затва­рят по реда предвиден в чл. 71 от Закона за народно­то здраве. Подробностите за спазва­нето на този ред са следни­те: Когато едно индустриално заведение (регламентирано или не съгласно Закона за бла­гоустройството или съглас­но Закона за водните синди­кати) не отговаря на здрав­ните и другите свързани с хигиената изисквания и съз­дава наоколо или само предс­тавлява условия опасни, вре­дни или безпокоящи съседни­те обитатели - например пушеци, изпарения, дразнещ шум от двигатели, овлажня­ване съседни жилища поради  подприщвания на вода или привеждането и чрез вади, замочуряване по същия на­чин и създаване на благопри­ятни условия за развъждане комари, замърсяване въздуха и водите (подпочвени или повърхностни) - то в таки­ва и сходни случаи окръжния лекар, след като е изчерпал другите законни средства, за да бъде премахнато зло­то, трябва да донесе подроб­но в Главна дирекция на на­родното здраве, за да бъде назначена комисия, която да извърши обстоятелствена, проверка съгласно чл. 71 от Закона за народното здраве......Окръжните лекари са длъжни да разузна­ят своевременно за всички индустриални (и водни) за­ведения в техния район - дали са регламентирани съгла­сно съответните закони (Закона за благоустройство­то и Закона за водите) - и да следят чрез местните здра­вни органи за изпълнението на условията, при които им е дадено разрешително. Този надзор трябва да засегне най-вече здравеопазването на работниците, хигиената и спокойствието на съседи­те, запазване чисти подпоч­вените и повърхностните води и т.н.....” 29.
Посочената насоченост към предпазване на здравето се открива и в преподавателската и научно-изследователската дейност на откритата към Медицинския факултет на Софийския университет Катедра по хигиена и социална администрация (катедрата е създадена през 1919 г., една година след откриването на факултета)20. В учебната дейност е застъпено преподаването на хигиенно-епидемиологичното и бактериологично направление в медицината (медицинската хигиена във всичките й раздели, социална хигиена, санитарно законодателство и администрация; епидемиология, микробиология и серология, борба със заразните и и паразитни заболявания). Основните направления на научно-изследователската и внедрителската й дейност в първите години от създаването са доминирани от проучванията на ендемичната гушавост в България (заболяване, което се характеризира с увеличение на размерите на щитовидната жлеза, срещащо се в планински райони, където е налице природен йоден дефицит - бел- моя), храненето на българското население и причините за недостиг на някой витамини на българската трапеза, изследване на минерални извори в страната и замърсяване на Черноморското крайбрежие, водоснабдяване на населените места и др. За първи път в България са проучени отравянията с олово и производствените вредности във военната, минната и порцелановата индустрия на Царството. Изследвано е състоянието на общественото хранене, работи се по хигиената на хранителните продукти и се поставя началото на радиационната хигиена. Катедрата е и инициатор на въвеждането у нас на противотуберкулозна имунизация20.
Историческата екскурзия към изворите на българските традиции в областта на приоритетността на предпазването на здравето не е случайна. Тя показва няколко неща:

  • Приматът на предпазване на здравето пред лечение на разстроеното здраве възниква едновременно с институционализирането на здравната политика в Третата българска държава. Явлението е типично и за двете здравни системи – цивилна и военна, които независимо от историческите превратности се развиват  паралелно, макар и взаимно да се допълват от гледна точка на кадрови потенциал, идеи и т.н.;
  • Предпазването на здравето в края на ХІХ и началото на ХХ век не се схваща само като контрол над заразните заболявания, а обхваща всички познати, на дадения етап на развитие на науката, рискови фактори  за здравето (благоустройство и хигиенизиране на населените места, снабдяване с питейна вода, състояние на храненето на населението, вредни фактори на околната среда и промишленото производство и т.н.);
  • В основата на предпазването на здравето  е поставена солидна за времето си нормативно-правна уредба, която отразява достиженията на теорията и практиката на конкретния исторически етап.

...........
В теоретичен и практически аспект понятийният апарат за означаване на мероприятията за опазването на общественото здраве е разнообразен. Използват се термините „профилактика”, “превенция” и “защита”.Профилактика” (prophylaxis) буквално означава пазя, предпазваме се1,24. От гледна точка на човешкото здраве, тя се разглежда като съвкупност от медицински и немедицински мероприятия, които обществото предприема за постигане на по-добро здраве и качество на живот чрез изолиране на рисковите фактори, предотвратяване на заболяванията и намаляване на техните последици  - хронифициране на заболявания и/или трайна инвалидизация  и преждевременни умирания. Други автори я определят като всички мерки, предприемани от здравните специалисти и обществото по предотвратяване разпространението на рисковите фактори и заболяванията и техните усложнения сред населението. Профилактиката може да се разглежда и като съвкупност от организирани дейности в определена общност за:

  • Предпазване от възникване и развитие на заболяване;
  • Снижаване на инвалидизацията (физическа и/или психическа) и
  • Подпомагане на ре-социализацията на заболелите. 

От тази гледна точка тя бива първична, вторична и третична.
Към първичната профилактика се отнасят всички мерки, с които се цели намаляване появата на заболяване в дадена група от хора чрез намаляване риска за започ­ване на заболяването. Или с дру­ги думи, акцентира се върху намаляването на въздействието на рисковите фактори, произтичащи от характера на организацията или средата, в която тя действа. 
Вторичната профилактика включва мероприятия за намаляване на болестността, чрез съкращаване на времето, през което един индивид е болен. Това изисква ранно откриване и успешно лечение на лицата с увредено здраве.
Третичната профилактика е насочена към намаляване от една страна на инвалидността (намаляване на функционалните нарушения, които заболяванията предизвикват), а от друга – към подпомагане на ре-социализирането на инвалидите.  
В нормативната уредба на страната се употребява термина интегрирана профилактика на болестите6.  Той не е изяснен от съдържателна гледна точка, но трябва да бъде възприеман като интегративен подход от гледна точка на институциите, ангажирани с опазване на здравето и от гледна точка на всички рискове за здравето. Освен “профилактика” в теорията и практиката се използват и понятията “превенция” (prevention) – буквално предпазване, предохраняване и “защита” (protection) – буквално защитавам, предпазвам1,24.
На тяхна основа са създадени термините “превенция на здравето” и “защита на здравето”. Определението за превенция на здравето е сходно с това за профилактиката, докато защитата на здравето се дефинира като съвкупност от правни, социални, финансови и други обществено регулативни мерки, целящи повишаване на позитивното здраве и създаване на благоприятна за здравето жизнена среда27. Последното определение трудно може да  бъде възприето по причина, че правни, социални и т.н. мерки и осигуряване на здравословна трудова среда са присъщи за опазване на здравето, независимо от това как се означава тази дейност. Освен това словосъчетанието “позитивно здраве” е словесен нонсенс, тъй като здравето или съществува или не и в този смисъл то не може да бъде нито позитивно, нито негативно. 
Редица съвременни български автори смятат, че профилактиката по своята същност е предимно медицинска дейност, тъй като:

  • Възприема здравето като отсъствие на болест,
  • Е ориентирана към медицината като теория и практика и е насочена към конкретни медицински рискове и рискови групи;
  • Се отнася за строго определени заболявания;
  • Се състои се от конкретни директивни мерки и е дейност осъществявана само от здравни специалисти27.
             Посочените виждания най-малкото противоречат на дадените по-горе определения и са по-скоро израз на парадигмата, наследена от съветската медицинска школа, в която в опазването на здравето доминира медицинския и противоепидемичния подход. По тези причини в последните 20-т години в българската медицинска теория и практика масово се налага категорията „промоция на здравето” (health promotion), като противовес на доминацията на съветската школа до 1989 г. Тя се обявява нещо по-различно и по-всеобхватно в областта на общественото здраве4,6,27. Позовавайки се на рамковия документ на СЗО “Здраве за всички до 2000 г.”от 70-те години на миналия век, приетите национални документи в това отношение (САЩ - 1980 г., Швеция - 1981 г., Холандия -1992 г., Великобритания - 1991 г. и др.) и заключителните декларации на здравната  организация от  конференциите в Алма Ата (1978 г.), Отава (1986 г.), Аделаида (1988 г.) и Джакарта (1997 г.) редица български автори, в т.ч. и военни медици развиват тезата, че промоцията разглежда здравето, като позитивна и многомерна категория (и тук е налице смислов нонсенс), насочена е към индивида, населението и околната среда, изгражда здравен модел, базиран на участието на индивида и не на последно място използва на всички възможни организирани форми на обществеността4,21,27,28. Законът за здравето дава приоритет на промоцията на здраве, а в § 1, т. 8 от Допълнителните разпоредби тя се определя като процес, при който чрез осигуряване на социални, икономически, екологични и други условия и на адекватно здравно образование се дава възможност на индивидите да подобрят собственото си здраве чрез засилване на личната и груповата отговорност6. Горните схващания са оборими от гледна точка на факта, че всяко действие, насочено към запазване на здравето, предполага активното участие на индивида (не е мислимо без това участие), свързано е с околната среда и т.н. Днес “промоция” е широко използвано понятие (медии, икономика, търговия, банков сектор и т.н.).  Всеки “промоцира”, макар и в много случаи да не си дава сметка какво точно върши. Не са редки случаите когато промоцията се схваща буквално като реклама. Най-общия преглед на значението на думата в контекста на разглеждания проблем е, че тя може и трябва да се разглежда като действие за подпомагане, съдействие, поощряване, поддръжка, подкрепа на растеж или развитие на нещо, в случая на човешкото здраве1,35. Чужди медицински специалисти я определят като организирано усилие на обществото за обучение на индивида по проблемите на личното здраве и развитието на обществена система, осигуряваща на всеки индивид стандарт на живот, адекватен на поддържането и подобряването на неговото здраве27.   Анализът на дефиницията на понятието “промоция на здраве” от съдържателната гледна точка показва, че тя може да бъде еднакво успешно съчетана с понятията “профилактика”, “превенция” и “защита” , без да налице логическо или смислово противоречие. Такова разбиране на предпазването обаче е възможно само в случаите, когато на здравето се гледа не само от медико-биологична, а и от социално-икономическа гледна точка като  на състояние на пълно физическо, душевно и социално благополучие”, а не само като на  “отсъствие на болест или недъгавост” (определение от преамбюла на хартата на СЗО от 07.04.1948 г.)2. Подобен подход към здравето е факт още от 70-те години на миналия век, когато на него се гледа като: основно човешко право, независимо от неговите раса, религия, политически убеждения, икономическо и социално положение; фактор за международния ред и сигурност; финансова и  социална инвестиция на правителствата; равни възможности за достъп до постиженията на медицината, психологията и сродните науки; проблем на просветеност на обществото и на уредени комплексни обществени отношения; функция излизаща извън рамките на медицинската помощ и лечение; споделена отговорност на правителството, синдикатите, училището, търговията, селското стопанство, икономиката , академичните  организации, църквата и т.н.28. От тази гледна точка изложените схващания за профилактиката, превенцията, защитата и промоцията могат да се означат с дефинирания за нуждите на изследването “синдром на Дракър (по името на Питър Дракър, 1909-2005 г., американски гражданин от австрийски произход, един от най-видните специалисти по теория на управлението на ХХ в.). Става дума за явление от сферата на човешкото общуване при което се сменят думите, но не и същността на явленията, които те отразяват. Основание за формулиране на синдрома се откриват в последната книга на Дракър “Мениджмънтът в следващото общество”, в която той пише: ... термините, които през 90-те бяха в обръщение, се различаваха от тези през 20-те години... Само термините обаче бях различни; всичко останало –  всичко практически си оставаше същото ”.
.........
*Статията е писана през 2009 г., когато Петър Москов едва ли е допускал, че ще става здравен министър, а Кралев – спортен. Тя вероятно няма да ви даде отговор на всички въпроси за общественото здраве, но най-малкото ще ви покаже, че няма няма нищо ново под слънцето. И че в Царство България са се прилагали не по-малко ефективни мерки (виж цитираните заповеди).
Москов, що не се запиташ какво прави БАХ при министър Танева и как контролираш храненето на българите?
Вместо да предлагаш  малоумните идеи за данъци!

Използвана литература:
1.Английско – български речник, Наука и изкуство, т.ІІ, С, 1988
2.Арнаудов, Б., Н. Николов, Д. Кръшков, Световна здравна организация, История, структура, дейности, “Медицина и физкултура”, С., 1973
3.  Българска военна история,том 3, подбрани извори и документи, С., 1986
4. Гаргов, К., Здравословна политика – готова ли е социална медицина, Социална медицина, бр.1, София, 1993
5.   Георгиевски, А. и колектив, Организация тактика медицинской службы, ВМОЛА „С. М. Киров”, Л., 1978
6.   Закон за здравето, ДВ, бр. 70, 2004
7.    Закон за здравословни и безопасни условия на труд, ДВ, бр.124, 1997
8.    Закон за изпращане и използване на български въоръжени сили извън територията на Република България, ДВ, бр.102 , 2005
9.  Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, ДВ, бр.36, 1995
10.  Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина, ДВ. бр.31, 2007
11.    Закона за народното здраве, ДВ, бр. 88, 1973
12.    Закон за отбраната и въоръжените сили на Република България, ДВ, бр.112, 1995
13.   Закон за отбраната и въоръжените сили (проект), приет на първо четене от 40-то Народно събрание, 2009
14.     Иванов, Ант., Българските политики за закрила на майчинството, насърчаване на брачността и раждаемостта и за подпомагане на многодетните семейства (по http://demos.hit.bg)
15.     Кодекс на труда,  ДВ, бр.26 и 27, 1986 
16.   Колев, Н., Ст. Чупетловски, Ст. Узунов, Медицинско осигуряване на въоръжените сили в   операциите, ВИ ЕООД, С., 2008
17. Концепция за реорганизация и развитие на Медицинската служба на БА за мирно и военно време в периода 1992 г. и до 2000 г.”, ВМА, С, 1992
18.   Куртев, В., Българското военномедицинско дело, ВИ, С., 1990
19.Лобзин, Юр., Противоэпидемическая защита войск и проблемы военной эпидемиологии, Рабочее заседание Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Санкт Петербург, 2007
20.Медицински университет,  Медицински Факултет, Университетска катедра по хигиена, медицинска екология и хранене (кратки исторически данни), С., 2008 (по mu-sofia.bg)
21.  Петков, А., А. Александров, В. Кръстева, Д. Шаламанов, И. Живков, К. Кънев, Роля на превантивната военна медицина в медицинското осигуряване на войските при съвременни условия,  Военна медицина, бр.1-4, 2008
22. План за организационното изграждане и модернизация на въоръжените сили до 2015 год., ДВ, бр. 103, 2004
23.           Пятьдесят восьмая сесия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2005, по http://www.un.org/who
24.   Речник на чуждите думи в българския език, БАН, С., 1982
25.  Россия и СССР в войнах ХХ века. Потери вооруженных сил. Статистическое изследование, (по www.rus-sky.org)
26.  Справочник по тыловому обеспечению НАТО, Штаб-квартира НАТО, Брюссель, 2007
27.  Салчев, П, Профилактика и промоция, презентация,
28. Узунов, Ст., Т. Петков, М. Димитров, Г. Дянков, Н. Колев, Ил. Стефанов, Здравословни и безопасни условия на труд, ВА, С, 2009
29. Узунов, Ст., Н. Колев, Актуални проблеми на здравния мениджмънт (учебно пособие), ВА, 2005 
30.Allied Doctrine 85-8, (Allied Command Europe), Medical support – Principles, Policies end Planning Parameters

31 Allied Joint Medical Support Doctrine 4.10., Stanag 2228
32.Doctrine for Health Service Support in Joint Operation, Joint Publication 4.02, Training and Doctrine Command, US Army, 2000
33.  Fatalities by Mission and Nationality as at 30 November 2005, (по www.un.org.dpko)
34.  Operational Concept for Combat Health Support, Department of the Army Headquarters, United States Army Training and Doctrine Command, 1996
35.    Webster’s Dictionary, New World Dictionary of the  American Language, 9-th Edition, The World Publishing Company, Cleveland and New York, 1984

Няма коментари:

Публикуване на коментар