събота, 14 февруари 2015 г.

МЕДИЦИНСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА ПЪРВИЯ БЪЛГАРСКИ ПЕХОТЕН БАТАЛЬОН В ОПЕРАЦИЯТА SFIR – ИРАК.



Задълбоченият анализ на медицинското осигуряване на минали операции има съществено значение за предотвратяване на допуснатите грешки. Не са необходими кой знае какви екскурзии в историята на военната медицина за доказване на този факт. Достатъчен е примерът с извършения от американски автори анализ на причините за епидемичната катастрофа в 40-а армия на СССР по време на войната в Афганистан (1979-1989 г.). В резултат на взетите мерки, по време на операция  на САЩ от 2001 г., а в последствие и на НАТО в тази страна, не са допуснати епидемии сред участващите войски13.

Българската практика в това отношение, макар и скромна следва чуждия опит. Димитър Митов, за първи път в съвременната българска военномедицинска история обобщава поуките от медицинското осигуряване на батальона „Сини каски” в операцията UNTAC (Камбоджа, 1992-1993 г.) прави. Статията е публикувана в International Review of the Аrmed Forces Medical Services, TOME LXІІ, 199410. В нея се акцентира предимно върху медицинските рискове, произтичащи от района на мисията – ендемична заразна заболяемост, климат, отровни представители на флората и фауната и равнища на заболеваемост и проведените профилактични мероприятия при подготовката и в хода на операцията. По-малко внимание е отделено на лечебно евакуационното осигуряване на ранените. През 1996 г. на съвместно заседание на Военномедицинския комитет на НАТО с държавите, участнички в инициативата Партньорство за мир” е  изнесен доклад, посветен на проблемите на комплектоването с медицински личен състав, обучението на персонала и материално-техническото осигуряване5. Поуките от Камбоджа са дискутирани и по време на национална научно-практическа конференция от 9 до 10 декември 2004 г. в София6 -  психологичен подбор на участниците, структура и комплектуване на медицинския взвод на батальона „Сини каски”, използването на специалисти – хирурзи, анестезиолози и терапевти, вместо лекари по обща медицина, комплектоването с медицински материални средства и специализиране техника за полева работа6. Внимание е отделяно и на комплексната подготовка на военните лекари, служещи във формированията на Сухопътни войски11. На основата на чуждия опит и анализ на собственото комплектуване с наземни линейки са очертани перспективите за превъоръжаване. Изводи по различни аспекти на медицинското осигуряване на последващи мисии могат да се открият в дисертационни трудове8,9,10. Сравнително пълно са разработени проблемите по медицинската поддръжка на миротворческата дейност на ООН4.

Като цяло трябва да се подчертае, че липсват системни изследвания върху медицинското осигуряване на тактическо ниво в спектъра от операции от типа на тези в Ирак и в Афганистан. В настоящата статия е направен опит да за попълване на посочената празнина като се анализира медицинското осигуряване на участието на първия български пехотен батальон в следвоенната фаза на операцията SFIR, Ирак.

Решението за участие на страната с пехотно формирование и отделни военнослужещи с численост до 500 души в мисията в Ирак е взето от 39-то Народно събрание1. От организационна  гледна точка, операцията на българския батальон протича в пет фази:

  • Създаване на условия;
  • Придвижване;
  • Развръщане;
  • Изпълнение на задачите и
  • Ротация1.

Изследването е съсредоточено върху медицинското осигуряване първата и четвъртата фаза на мисията. Последната предизвиква интерес поради факта, че през нея е реализиран терористичен акт – кола бомба, срещу база „Индия”, гр. Кербала на 23.12.2003 г. За първи път в новата българска военномедицинска история на военните медици се налага да работят в условията на едномоментно възникнали масови медицински загуби. Статията е написана със закъснение от 11 години, което е напълно обяснимо, като се има предвид излишното престараване в класифициране на информацията за събитието1.

Във фазата „Създаване на условия” за медицинско осигуряване на батальона е разработена организационна структура на медицинската служба на батальона  - Обединен медицински пункт4.

Анализът на организационна структура показва, че и през 2003 г. се повтаря една стара грешка от времето на първите ни външни операции –съставяне на ново медицинско щатно разписание за всяка следваща. Оказва се, че почти десет години след участието ни в Камбоджа, в Българската армия липсва стандартизирана структура на медицинска служба на механизиран (пехотен) батальон, която да се надгражда/ допълва със медицински специалисти в зависимост от конкретната обстановка в зоната на мисията. Положението не е променено и до днес, независимо от сериозните разработки по темата4,6,7,9,10. Несъобразяването с подобен извод и в бъдеще ще оказва отрицателно влияние  върху сглобеността на медицинското формирование и на управлението на медицинското осигуряване в хода на операцията.

В щатното разписание на Обединения медицински пункт има и фактически грешки и пропуски. По необясними причини, първото отделение е наречено „Отделение за превантивна медицина”, независимо че то е предназначено за лечебна дейност. Разделението на „Противоепидемичното отделение” и това за дезинфекция е изкуствено. Добре известно е, че дезинфекцията и контрола върху разпространението на инсекти и гризачи  е основна дейност в профилактиката на заразните болести на батальонно командно ниво5,7. В Обединения медицински пункт липсват структури за медицинска поддръжка в механизираните (пехотни) роти – санитарни отделения, състоящи се от санитарни инструктори и санитари. Потребността и значението на тези структури са установени отдавна както в нашата и други армии7.

При анализа на фаза „Създаване на условия” е проучено комплектоването на  Обединения медицински пункт  с персонал и специализирана автомобилна техника – по щатното разписание и фактически.

Съгласно щатното разписание медицинският персонал на пехотния батальон се състои от  – лекари (без уточнена специалност) – 7; дентален лекар (зъболекар)  – 1; психиатър – 1; епидемиолог – 2. На основата на данни от извършени изследвания през 2004 г. е анализирано комплектоването с медицински персонал – магистри и бакалаври10. Резултатите са показани в таблица 1.

Таблица 1

Осигуреност с медицински персонал – магистри и бакалаври

По вид на персонала и линейките
По операции в % към числения състав на формированието
Български опит
Чуждестранен опит
SFIR 2003
UNTAC 1992-1993
IFOR
Полша
IFOR
Унгария
UNTAC
Франция
Лекар (магистър)
1,52
0,48-0,73
0,76
0,72
0,71
Дентален лекар (магистър)
0,21
0,12
0,15
0,24
0,12
Психиатър(магистър)
0,21
0,12
-
-
-
Фармацевт (магистър)
-
-
0,15
-
-
Пом.фармацевт (бакалавър)
0,21
-
-
-
-



От нея е видно, че има тенденция за преосигуряване с лекари (от броят на лекарите са извадени епидемиолозите). На 100 души личен състав те са два пъти повече в сравнение със собствения и чужд опит. Практиката да се насищат батальони, участващи в експедиционни мисии с лекари е погрешна и трябва да се прекрати. При това опитът от тази и други операции показва, че обикновено част от длъжностите по разписание остават незаети или се заемат в хода на започнала мисия12. В Обединения медицински пункт не са заети две длъжности в Отделението за превантивна медицина и една – в противоепидемичното отделение. Денталният лекар пристига в батальона по-късно от останалите12. Независимо то фактическия некомплект в Отделението за превантивна медицина преосигуреността с лекари остава висока – 1,09 на 100 души личен състав.

Друга слабост на щатното разписание е липсата на медицински сестри. Мирновременната практика показва, че грижите при обслужване на пациенти, по обращаемост или по спешност се подобряват при приблизително съотношение на съотношение на лекари към медицински сестри 1:3. Те са подходящи и за включване в дежурни екипи.  Собственият опит показва, че няма основание тези съображения да се игнорира при полеви мисии.

Включване на двама лекари в състава на Противоепидемичното отделение е нецелесъобразно. Вместо епидемиолози е по-добре да се използва санитарен инспектор. Той притежава достатъчно професионални компетенции, за да решава хигиенно противоепидемичните задачи на батальонно командно равнище.

В доклада на комисията липсва информация за разпределението по медицинските специалности на лекарите, попълнили длъжностите по щатното разписание на Обединения медицински пункт. Такива се откриха в една публикация в пресата от 2003 г.12. Изнесените данни от Качамилски съвпадат с тези на Пукалски от Военномедицинския отряд на ВМА (таблица 2).

От таблицата е видно, че всички лекари, назначени в Обединения медицински пункт са специалисти в различни клонове на медицината. Подобно изискване за батальонно командно равнище, т.нар. роля 1, не съществува. Изпълняваните медицински задачи на това ниво са в компетенциите на лекари, специалисти по обща медицина с курс по спешна помощ4,10.

Таблица 2

Разпределение на лекарите

в Обединения медицински пункт

на батальона по специалности

По специалности
Количество, бр.
Обща хирургия
2
Токсикология
1
Вътрешни болести
1
Ушно-носно-гърлени болести
1
Инфекциозни болести
1



Част от посочените специалисти  – токсиколог, инфекционист, ушно-носно-гърлени болести не се предвиждат и на роля 2 – лечебни заведения за оказване на неотложна хирургическа и реанимационна помощ за спасяване на живот или крайник. Тя обикновено е присъща за бригадно или дивизионно командно равнище.4,7,10.

Подобна слабост е констатирана още по време на мисията UNTAC през 1992 г. И в последствие в мисията SFOR5, 6,10. Видимо е, че поуките от предходни мисии и произтичащите от тях задачи не са реализирани в практиката.

За евакуация на пострадали са предвидени 3 бр. автомобилни линейки („Мерцедес „Спринтер” реанимобил – 1 бр. и УАЗ-452А – 2 бр.). Евакуационните възможности на трите линейки на един рейс са девет пациента.  Възможност за реанимация по време на движение притежава само линейката „Мерцедес „Спринтер”. Използването на УАЗ-452А не е целесъобразно. Автомобилът е модификация от 70-те години на ХХ век и е наследник на УАЗ-450А от началото на 60-те години. Компановката, основните възли и агрегати и допълнителното оборудване не се различават съществено предшественици му, с изключение на някои подобрения в електрическата и спирачните уредби. Почти всички са на 20 и повече години, а около 30% от всички УАЗ-452 А са преминали през един базов ремонт2,3. Фактическото комплектуване с медицински линейки, оценено от гледна точка на собствения и чужд опит е недостатъчно. На 100 души в Ирак са осигурена по 0,65 линейки. В операция UNTAC (България) този показател е 0,73, IFOR (Полша) – 1,07, IFOR (Унгария) – 1,44, SFOR (Австрия) – 1,310. При оценка на комплектоването – по разписание и фактическо трябва да се отчита, че от гледна точка на медицинските рискове посочените външни операции са ниско рискови, каквато мисията в Ирак не е. Липсват бронирани линейки, които са особено важни  за т. нар. предна (forward) евакуация или евакуация на пациенти (casevac) – от мястото на поражението до медицински пункт/ лечебно звадение4,5,7,10. Доколкото в теоретично отношение въпросът отдавна е изяснен3,5, трябва да се приеме, че в това отношение липсва целенасочена политика за превъоръжаване на военномедицинската служба с евакуационни средства.

Липсата на достъпна некласифицирана информация не позволява да се оценят останалите медицински аспекти на фазата „Създаване на условия”.

От фазата „Изпълнение на задачите” е изследван само инцидента на 27.12.2003 г. В 12:45 часа местно време камион бомба преодолява загражденията на база „Индия” независимо от водения по него масиран огън със стрелково оръжие,  достига до външната тухлена ограда на базата и се взривява, като оставя кратер с диаметър 8 м.  Мястото на взрива е на 7-8 м от основната постройка на базата1.

Описанието на медицинската помощ след терористичния акт е основано на доклада на анкетната комисия и частични описания в пресата1,12.

Установено е, че командването на батальона своевременно уведомява за атентата щаба на Многонационалната бригада, база „Кило”, американската и иракска полиция за подкрепа и медицинска евакуация.

В доклада няма данни за понесени загуби от медицинският елемент на база „Индия”1. Качамилски разказва за унищожаване на оборудването на медицинския кабинет и част от линейката, но не се уточняват потдробности12.

Оказването на първа помощ започва незабавно след взрива1,12.

Не е ясно защо лекарите са се занимавали с изнасяне на телата на загиналите12.

Констатацията на комисията, че са използвани  медикаменти от личните превързочни пакети е невярна. В пакетите няма медикаменти, те представляват стерилни превръзки. Не е уточнено какви подръчни средства за оказване на помощ са използвани – за кръвоспиране, за обездвижване на крайници, за превързване на рани и защо? Собствената практика и поуките от други мисии дават основание да се направи обосновано предположение, че войниците са били снабдени само с лични превързочни пакети. Липсвали са останалите средства за първа помощ, с които всеки военнослужещ трябва да разполага:

  • Еднократна доза от широкоспектърен антибиотик;
  • Медикамент за потискане на болката;
  • Щатно средство за кръвоспиране на кръвотечение от крайниците (по опита на войната на СССР в Афганистан – турникет) и  др.4,7.  

На мястото на взрива преобладават самопомощта и взаимопомощта, които се изразяват в мерки за спиране на кръвотечението, освобождаване на горните дихателни пътища от чужди тела и успокояване на пострадалите. Не се уточнява как са успокоявани ранените. В първата помощ се включват намиращите се в базата лекар и психолог, а в последствие  –  и пристигналите от база „Кило” четирима лекари.  Информацията за явяването им на около 10-та минута след взрива не звучи твърде достоверно, независимо че разстоянието между двата района е около 5 км.

Евакуацията се извършва с наземни специализирани автомобилни линейки – български, полски и иракски; камиони и пикапи. Ранените се насочват към полската логистична база (за оказване на квалифицирана медицинска помощ) и иракските болници, а леко ранени – към  медицинския пункт на база „Кило”.  В последствие с полски и американски вертолети е осъществена евакуация към Полевата болница на Многонационалните сили във Вавилон, американските полеви болници в Багдад и Мосул и американския евакуационен приемник на летище Багдад1.
Евакуационните потоци от мястото на инцидента са показани на фигура 1. Евакуацията може да бъде оценена по-скоро като хаотична, отколкото като планова. 

Фиг. 1 Евакуационни потоци при инцидента


Разпределението на ранените по медицински учреждения  на 29.12.2003 г. е показано в таблица 31.

Таблица 3

Разпределение на ранените към 29.12.2003 г.

По медицински пунктове и болници
Количество ранени, бр.
Медицински пункт на база „Кило” - България
8
Медицински пункт на полска логистична база
3
Американска полева болница Багдад
3
Американски евакуационен приемник летище Багдад
2
Американска полева болница Мосул
4



На 29.12.2003 г. започва и стратегическата евакуация от територията на Ирак:

  • Самолет на българските ВВС евакуира  22 военнослужещи (леко ранени  и с боен стрес) –  6 лежащи и 16 седящи в София. По време на полета за тях се грижат четирима лекари и една медицинска сестра;
  • Американски самолет  евакуира четирима тежко ранени в болницата на САЩ в Ландщул (ФРГ) След окончателно стабилизиране на състоянието им те са евакуирани на 12.01.2004 г. в София. Евакуацията е осъществена с български самолет, като ранените са придружавани от военен лекар от ВМА1.

 На основание на изложеното, комисията прави извод, че личният състав на батальона има много добра медицинска подготовка за оказване на самопомощ и взаимопомощ, а медицинският персонал на батальона има теоретична и практическа подготовка за бързо овладяване на кризисни ситуации. Препоръчва се осигуряване на съвременни средства за евакуация – автомобилни линейки устойчиви на експлоатация при климатичните особености на И със съответната медицинска и свързочна екипировка и бронезащита1.

От гледна точка на резултатите от инцидента, изводите и медицинската препоръка на комисията могат да бъдат приети, но с известни резерви. Това е така защото от теоретична гледна точка обаче възникват серия от въпроси.

Редно би било още с получаването на резултатите от рекогносцировката в Кербала и вземане на решение за разполагане в базите „Индия” и „Кило” да бъде разработен предварителен план за медицинското осигуряване в зоната за отговорност. В него трябва да намерят отражение следните въпроси:

  • Функционално развръщане на Обединения медицински пункт  в двата района с разпределение на персонала, евакуационните средства и медицинските материали. Има данни, че в база „Индия” е имало лекарски кабинет и линейка, но те не са пълни12;
  • Организиране на денонощните медицински дежурства в лагерите;
  • Ред за извършване на амбулаторните прегледи по обращаемост  и стационарно лечение и зъболекарската помощ в рамките на батальона;
  • Осигурен здравни заведени (по роли) за нуждите на българския контингент4,10.

Със заемане на зоната за отговорност планът  трябва се уточни. При получаване на 30.08.2003 г. на полската оперативна заповед № 002 е трябвало да се планира допълнително:

  • Медицинското осигуряване на подразделенията при изпълнение на задачи извън районите за разполагане – патрулиране, конвоиране и т.н.;
  • Маршрути  за евакуация до болниците, действащи в наш интерес и взаимодействие с полицията за осигуряване на проходимостта им;
  • Охраната на евакуационните средства по време на евакуацията;
  • Медицинското осигуряване на терористични атаки срещу двете бази4,10.

Плановете трябва да се оформят в заповед на командира  на батальона, която да бъде доведена до знанието както на изпълнителите, така и на останалия личен състав4,10.

В доклада на анкетната комисия няма отговор на развитите по-горе теоретични тези.

Това дава основание да се приеме, че подобни планове не са разработвани. В подкрепа на горното заключение са и част от описанията в доклада на анкетната комисия за действието на личния състав и медицинския персонал. Основните от тях са: 

·  Съществували са проблеми с комплектоването на военнослужещите и медицинския персонал със средства за оказване на първа помощ. В противен случай не е било необходимо да се използват „подръчни средства” (стр. 34). Липсват данни  и за прилагането на мястото на инцидента на обезболяващи средства, антибиотик за предотвратяване на раневата инфекция и средства за успокояване, които са неразделна част от екипировката за първа помощ на всеки военнослужещ1;

·  На мястото на инцидента е оказвана основно първа помощ (стр. 34), независимо от факта, че там работят петима лекари1. Основание за подобно заключение е липсата на данни за провеждането на мероприятия от обема на първата лекарска помощ. Добре известно е, че към тях се отнасят  вливания на стандартни водно-солеви разтвори за компенсиране на кръвозагубата, имобилизации на горни и долни крайници със щатни средства, организиране на евакуационната сортировка и др.1,4,7;

·  Евакуацията от зоната на взрива в известна степен е неорганизирана. Съобщава се, че освен български са използвани „полски и иракски линейки, камиони и пикапи” (стр.35 от доклада), без да се обяснява защо1. Описанието на евакуационни процес не води до заключението за необходимостта от балистично защитени линейки, което фигурира в препоръките на комисията. Не е ясна причината за използване на иракски болници (фигура 2 и таблица 2), след като  те не оказват неотложна хирургическа помощ. Липсва информация за това, кой ръководи евакуацията от зоната на взрива. Може да се допусне, че е липсвало централизирано управление на процеса.

Прави впечатление, че на медицинското осигуряване е посветена малко повече от една страница от доклада (последния абзац от стр.34 и цялата страница 35), независимо че то е от съществено значение за оцеляването на пострадалите. В подкрепа на подценяването на медицинската поддръжка е факта, че сред назначените по МЗ № Р-533/30.12.2003 г. специалисти липсва лекар (стр.2-3 на доклада)1.

Извършеният анализ върху медицинското осигуряване на първия българския пехотен батальон в операцията SFIR в Ирак позволява да бъдат направени следните изводи:

1.Липса на ясно виждане върху необходимите способности, които трябва да развива военномедицинска служба на Българската армия в мирно време. Това се илюстрира от установените устойчиво повтарящи се слабости след 1992 г. във фазата на подготовка на операцията. Смятаме, че способностите трябва да се преориентират към медицинското осигуряване на Въоръжените сили в мисиите независимостта и териториална цялост на страната и в поддържане на международния мир и сигурност в експедиционни операции. Това би позволило да се поддържа устойчива политика, в условията на бюджетни ограничения, в областта на:

· Организационните структури военномедицинската служба на различните командни равнища;

· Превъоръжаването със специализирана техника за работа в полеви условия  и евакуация;

·   Комплектуването с персонал и материални средства.

2.Съществуват сериозни пропуски в процеса на медицинско планиране във всички фази на операцията. На практика той продължава да бъде в значителна степен концентриран във високите етажи на командната йерархия и без ангажиране на медицинските органи на участващите. Практиката от 1992 г. насам показа, че това е погрешен подход.

3. Необходимо е да се унифицират регламентите и документацията за отчитане на дейността по медицинското осигуряване по време на операцията и разработка на методология за оценка на медицинската поддръжка след приключване на мисията.

4.Целесъобразно е създаване на специализирано звено, на функционален принцип за анализиране на поуките от медицинското осигуряване на проведени операции

Използвана литература

1. Доклад за изясняване на инцидента с българския пехотен батальон от състава на многонационалната бригада в Ирак на 27.12.2003 г., рег. № Есл-/4-15/09.02.2004 г., за служебно ползване, декласифициран на 20.01.2014 г. на основание чл.50, ал.2, т.1 (бригаден генерал Стефан Петров, директор на дирекция „Операции и подготовка”)

2. Извадка от обобщен анализ по структурния план за участието на Българската армия в операция SFIR Ирак на генерал Златан Стойков пред Народното събрание през месец август 2006 г.

3. Гочев, К., Н. Колев, Състояние и перспективи за превъоръжаване на Българската армия с автомобилни и бронирани линейки, НВУ, Факултет „Артилерия, ПВО и КИС”, научна сесия, Шумен, 2007

4. Колев, Н., Ст. Узунов, Ал. Димитров, К. Спасов, Ст. Наков, Медицинско осигуряване на формирования от Българската армия  в операции за поддържане на мира, Военна академия, София, 2013

5. Колев, Н., Проблемни въпроси по участието на медицинската служба на БА в международни операции, доклад, Съвместно заседание на Военномедицинския комитет на НАТО с държавите участнички в "Партньорство за мир", Брюксел, февруари 1996

6. Колев, Н., Д. Митов, Ст. Узунов, Камбоджа – предизвикателствата пред медицинската служба на Българската армия, Участието на Българската армия в многонационални операции за поддържане на мира: уроци и предизвикателства, Военно издателство ЕООД, София 2004

7.  Колев, Н., Ст. Чупетловски, Ст. Узунов, Медицинско осигуряване на въоръжените сили в операциите, Военно издателство ЕООД, София, 2008

8.   Петков, Ас., Съвременно управление на полеви болници, дисертация, ВМА, София, 2009

9.   Спасов, К., Направления за усъвършенстване на организацията и управлението на хирургическото лечение на балистични травми в полеви условия, дисертация, Военна академия „Г. С. Раковски”, София, 2010

10.   Узунов, Ст., Медицинско осигуряване на формирования от Българската  армия  в  операции различни  от  война, дисертация, Военна академия „Г. С. Раковски”, София,  2004

11.   Узунов, Ст., Н. Колев, Състояние и насоки за усъвършенстване на подготовката на военните лекари във въоръжените сили, , НВУ, Факултет „Артилерия, ПВО и КИС”, научна сесия, Шумен, 2006

12. Цветкова, П., Лекарят ни в Кербала: Оцелях по чудо, „Стандарт”, интернет издание, 29.03.2004, http://paper.standartnews.com, последно посещение 14.04.2014 г.

13.  Grau, L., W. Jorgensen, Medical Support in a Counter-Guerrilla War: Epidemiologic Lessons Learned in The Soviet-Afghan War Mr. Foreign Military Studies Office, Fort Leavenworth, 1995


1 коментар:

  1. Добър ден, търсещи убежище, и заем

    Аз съм тук, за да ви позволи да знаете, че аз давам заеми от 500 долара до 45 милиона долара, а най-нисък лихвен процент от 3%.

    Аз съм добре държал човек, така че само сериозни кандидати следва да се прилагат за този заем.

    За кредита, аз давам на всички видове заем може някога искате, така че се прилагат днес и да опитате един добър живот. Също така, ние нямаме време да се измъкнат от клиенти, защото ние сме добре подготвени хора, а ние нищо против нашия бизнес много добре.

    Нанесете от нас днес на електронната ни поща, така че да можем да присъстват, за да можете бързо.
    Свържете се с нас сега в philloanfirm2@yahoo.com за много по-добри данни за вашия кредит.

    Надявам се, че вашата бърза реакция
    Phil Howardson

    ОтговорИзтриване