петък, 26 декември 2014 г.

Неискана рецензия по един автореферат



С Георгий Василевич Циганок - началник на Медицинско управление на Министерството на отбраната на Украйна се запознах в далечната вече 1994 г. във военния комплекс „Святошин” край Киев. След това той ми гостува в София. За последен път се срещнахме отново в Киев – генералът вече беше пенсионер. По време на срещите ни сме говорили за ликвидиране на последствията от аварията в АЕЦ „Ленин”, в които генералът беше взел дейно участие. Няма да ви занимавам с подробности. Ще спомена нещо, което винаги ще помня - Драги Николай, на нас ни беше добре известно, че разкривайки медико-санитарните батальони (полеви болници за оказване на спешна хирургическа помощ в близост да бойното поле – бел.моя) в района на аварията, ние няма да постигнем нищо. Но трябваше някак си да успокоим населението, че правим нещо.
Сетих се за тези думи,  когато случайно попаднах на едни автореферат на дисертация на д-р Вили Славчев Захариев (http://career.mu-sofia.bg/attachments/article/353/Avtoreferat-Dr.V.Zahariev.pdf). Заглавието ми се видя твърде помпозно – „Ролята и мястото на общопрактикуващите лекари в медицинското осигуряване на населението при радиационен тероризъм”. Не за друго, а защото от почти четвърт век се занимавам с проблемите на бедствията, авариите и катастрофите, в т.ч. и тероризма. Реших обаче, че отново ме е обхванало критикарството и се зачетох.
Още с първите думи във въведението и аха-аха да се убедя, че не съм прав, цитирам: „Данните от специално проведено проучване на назначена от Сената на САЩ работна група от експерти по тероризма и оръжията за масово поразяване през 2005 г., недвусмислено посочват, че „рискът от използването на ядрено оръжие е сигнификантно по-голям от риска за използването на химическо и биологично оръжие от терористите (почти двойно)". През 2008 г. на заседание на Сенатския комитет за национална сигурност на тема „Ядрен тероризъм -медицински аспекти, посрещане на основните нужди и последствия", неговият директор, сенатор Joe Lieberman определя риска за радиационен тероризъм толкова реален, че трябва да започнат незабавно сериозни подготвителни мероприятия. Сенатор Susan Collins изтъква факта, че болшинството от медицинските специалисти и общопрактикуващи лекари нямат необходимата компетенция и готовност в случай на ядрен тероризъм (край на цитата)”. Нямаше как да не се съглася с мастите, задокеански братя. Червейчето на съмнението обаче си остана. Независимо и от това, че в дисертацията се намесиха и другите братя, цитирам: „Експерти по сигурността от научния център Belfer на САЩ и водещи руски специалисти по радиационна и ядрена безопасност, в резултат на едногодишно партньорство, публикуват на 6 юни 2011 г. в Кеймбридж, Масачузетс и в Москва, резултатите от своите проучвания в специален доклад озаглавен: „САЩ и Русия съвместна оценка на заплахата от радиологичен тероризъм". Основният извод е, че „радиологичният тероризъм е реална заплаха" и се предлагат мероприятия за нейното намаляване (край на цитата)”.
Продължих нататък. Целта на дисертацията наглед добре определена – „да се разработи принципна концепция за ролята и мястото на общопрактикуващите лекари при медицинското осигуряване на населението в случай на радиационен тероризъм, съобразена с конкретните условия в страната”. Като прочетох част от задачите ми стана ясно, че нещо не съм разбрал както трябва. Защото изведнъж се появи понятието „радиационни инциденти”, които не са присъщи за използването на ядрено оръжие. Срещат се при аварии на АЕЦ и се предполага, че могат да се наблюдават и при използване на т.нар. „мръсни бомби”. Само че такива не ми е известно да са ползвани. И дали ще бъдат използвани? След като е по-евтино да блъснеш два самолета в Кулите-близнаци в Ню Йорк (смята се, че атентата струва около US $ 500 хил.) при което загиват на място 3000 души, 790 са пострадалите, а щетите се оценяват на около US$135 млн. Или да взривиш няколко тенджери с пирони на маратона в Бостън? Ама за целта трябва да се прочетат и други автори. От там можеше да се научи и че при взривяване на мръсни бомби, медицинската система едва ли може да бъде изведена от равновесие, тъй като рисковете голяма част от поразени да получат  на дози над 6 грей е минимална, а преодоляването на първичната реакция е възможно да се извърши за голяма част от поразените в условията на домашно-амбулаторен режим. Това се потвърждава и от данните за аварията в АЕЦ “Чернобил”.
 Много ме впечатлиха материалите и методите за изследване при решаване на отделните научно изследователски задачи – провеждане на „единично крос-секционно изследване с цел събиране на информация за анализ на компетентността, готовността и обучението на общопрактикуващите лекари да участват в медицинското осигуряване на пострадали при радиационен тероризъм”, използване на „метода на пряката индивидуална анкета чрез разработена специална анкетна карта, адаптирана съобразно реално съществуващите условия в България, на базата на извършения документен анализ и препоръките на водещите национални и международни организации”  и т.н. И отново се зачудих! Как може да разрешават амбициозни задачи, цитирам:„Да се анализират здравните последици за населението... Да се изготви алгоритъм за действие на общопрактикуващите лекари при радиационен тероризъм (край на цитата)” след като не се познава характеристиката на „радиационния тероризъм”, начините за приготвяне и използване на „мръсни бомби”, къде могат да бъдат използвани и т.н.
И още тук реших, че постановката на дисертационния труд е сбъркана. Което разбира се не е вина на докторанта, а на научното звено, определило темата на дисертационния труд и на научни ръководител. Защото е методично погрешно да разработваш теоретични модели за медицинско осигуряване при радиационен тероризъм, стъпвайки върху опита от аварии в АЕЦ. Най-малкото защото и последствията от тези аварии са различни. Справка АЕЦ в Чернобил и Фукушима.
Пропускам описанието на анкетните карти и описанието на анализа получените резултати. Статистическите изследвания не са от силните ми страни, пък и се надявам, че те са извършени точно.
Ще разгледам някои моменти от обсъждане на получените резултати, изводите, предложенията и приносите в дисертационния труд.
Да заявиш, че „...Понастоящем в страната няма официално приета цялостна организация на медицинската помощ при тероризъм. Предложени са само основните организационни принципи на тази дейност, но не са изградени все още никакви организационни структури”, означава, че изобщо не познаваш тероризма, камо ли проявлението му в конкретните условия на България” е меко казано неточно. Ако авторът се беше сетил за терористичния акт на летището в Сарафово, най-вероятно нямаше да напише цитираните изречения.
Други изречения на автора са си направо декларации, цитирам: „в случай на радиационен тероризъм се очаква значителен брой пострадали и болни с Multiple Idiopathic Physical Symptoms „MIPS” (до момента това никъде не е описано – бел. моя) да се насочат към общопрактикуващите лекари (кой ги насочва или се самонасочват? – бел. моя). Обикновено те са първото ниво на търсене на помощ (какво излиза, масови загуби, търсене на помощ по обращаемост? – бел.моя). В тези случаи лекарят трябва да е в състояние да: диагностицира и започне предварително лечение (на кое по-точно? – бел.моя), когато той е единствения възможен лекар; проведе при необходимост първична индивидуална дезактивация (къде колега? – бел.моя); даде консултации на пациенти, които се страхуват от появата на евентуални радиационни ефекти; обръща внимание на съмнителни клинични симптоми, които може да имат радиационен произход (край на цитата)”.
По-нататък докторанта прави сериозна екскурзия върху подходите за диагностика, лечение, прогноза и поведение при радиационни увреждания, цитирам: „Американският подход, добре очертан от David Weinstock и сътр., се базира предимно на биодозиметрията (хромозомни аберации в лимфоцити от периферна кръв). Европейският подход е различен. През март 2005 г. Европейската асоциация по трансплантация на костен мозък (EBMT) с консенсус одобри единна стандартизирана процедура за диагностика и лечение на пострадалите. В основата на тази процедура е програмата METREPOL (Medical Treatment Protocols for Radiation Accident Victims). Експерти от Франция, Германия, Великобритания и Холандия под ръководството на германския проф. Theodor Fliedner от университета в Улм, разработват ръководство за медицинско осигуряване на пострадали при радиационни инциденти публикуван от Британския радиологичен институт..... Анализират се четири системи: хемопоетична, гастроинтестинална, кожна и невро-васкуларна въз основа на данни от станали 81 инцидента в 19 страни през периода 1945 - 2001 г. и общо 824 случаи с радиационни увреждания (да попитам за масовите загуби  в течение на 56 години – бел. моя) Предлаганият подход, позволява чрез алгоритъм от кодове за оценка на тежестта на симптомите да се сортира пострадалия в определена „категория за отговор”. Категориите за отговор са четири и съответстват на степените на тежест на острия радиационен синдром.. ... подробните и обстойни прегледи, и изследвания, които се препоръчват от авторите изискват значително количество високо квалифициран персонал и сложна апаратура, които не винаги са на разположение дори в МБАЛ. За общопрактикуващите лекари в по-голямата си част са неприложими. Въпреки това тази система за оценка на радиационните увреждания и поведение на медицинския персонал е приета от Европейския съюз и ние задължително трябва да се съобразим с нейните изисквания  (край на цитата)”
Е, тука я втасахме. Ще ме извинявате за дългия цитат, ама защо трябваше да има толкова дълги „научни екскурзии” За да кажем, че нещо го има и ние ще се съобразяваме с него, но неизвестно как?!
Следват текстове за лечение на различни по тежест радиационни увреждания за мониторинг на облъчването и как е добре общопрактикуващите лекари по препоръките на IAEA, ICRP, NCRP и REAC трябва да разполагат с „някои по-елементарни и лесни за работа, дозиметри и радиометри, които могат да бъдат много полезни, както за мониторинг на пострадалите, така и за намаляване на психологичното напрежение. Нашето проучване показа, че едва 2,3% от лекарите разполагат с дозиметър-радиометър и само 10% могат да работят с тях (край на цитата)”.
Продължава се с разсъждения върху деконтаминацията и лечението, цитирам: „Специфичните методи за лечение, които личните лекари трябва да имат предвид включват: Насищане на органа - например KI при йодни изотопи, Хелатни агенти - Са - DTPA при трансураниеви елементи и тежки метали (Mn, Fe, Zn, Ru, Ри, In, Cd, Th и други); пенициламин (PCA) при полоний, кобалт, мед, живак; димеркапрол (BAL) при олово, бисмут, злато, хром, никел; дифероксамин (DFOA) при желязо..и т.н. (край на цитата)”. Не оспорвам написаното, но то не е резултат от изследванията на докторанта.
Пропускам част от обсъждането на резултатите, за да се съглася с една теза на автора, цитирам: „Провежданото сега обучение на студентите - медици по дисциплината „Медицина на бедствените ситуации" от 10 часа практически упражнения и 6 часа лекции, не е достатъчно по обем и трудно удовлетворява изискванията на МААЕ по отношение на тази подготовка (край на цитата)” Уважаеми колега, само в едно ще ви възразя. Бедствените ситуации не са само и единствено радиационните увреждания. По същата логика друг може да пише за бедствените ситуации при използване на отровни вещества и да направи същия извод. Медицината на бедствените ситуации не е клинична, а организационна дисциплина. Тя трябва да обхваща всички аспекти на бедствията – от терористични актове до наводнения горски пожари, разливане на опасни течности и т.н. Но вие си я карате както от времето на „Медико-санитарната защита”. Което разбира се не е Ваша вина.
Ще спра до тук с обсъждане на резултатите в автореферата.
От изводите ще се спра на следните, цитирам: „Събраните и анализирани данни дават основание да твърдим, че знанията и уменията на общопрактикуващите лекари са фрагментирани и повърхностни, без какъвто и да е практически опит. Готовността е на ниско ниво. Липсват инструкции и алгоритми за действие, които да подпомогнат общопрактикуващите лекари в изпълнението на медицинската помощ. Личните лекари не са включени в подготовката по радиационна защита. Необходимо е да се разработи цялостна програма за обучение по въпросите на медицинското осигуряване при радиационен тероризъм (край на цитата)”.
Вероятно сте прав непознати колега. Само че и тук не сте откривател. В друг български дисертационен труд, защитен през 2004 г. съществува подобна констатация. Вярно, че тя не касае частта програмите, свързана с радиационните поражения. Трябва да споделя, че няма и как личните лекари да имат практически опит, по причина че радиационни аварии не стават всеки ден, да не говоря за радиационен тероризъм.  Личните лекари сигурно са и изключени от системата за подготовка по  радиационна защита. А включени ли са в системата за защита при използване на импровизирани взривни устройства? Или в защитата на пострадали при горски пожари?
Мога и да продължа, но няма нужда.
Все ми се струва, че личните лекари трябва да владеят основните диагностични и лечебни техники при заплашващи живота състояния, а не са пенкилер специалисти. Но това си е мое мнение.
Много са претенциозни и предложенията Ви.
А за приносите да не говоря! Значителна част от тях просто не са Ваши. Изключвам проведеното и анализирано единично крос-секционно изследване с цел събиране на информация за анализ на компетентността, готовността и обучението на общопрактикуващите лекари да участват в медицинското осигуряване на пострадали при радиационен тероризъм по метода на пряката индивидуална анкета.
Все пак имате късмет, че днешните научни журита работят на принципа „ти на мене, аз на тебе”!
Късметлия сте и, че някой заядливец като мен, не Ви е бил рецензент. Поне на вътрешната защита!

Няма коментари:

Публикуване на коментар